狂犬病

1 概述
狂犬病是由狂犬病毒引起的一种急性传染病，人兽都可以感染，又称恐水病，是由狂犬病毒侵犯中枢神经系统引起的人畜共患的急性传染病。多见于犬、猫、狼等肉食动物，人多因被病兽咬伤而感染，亦可由染毒垂液污染各种伤口粘膜甚至结膜而引起感染。此外偶可通过剥病兽皮、进食染毒肉类、吸入蝙蝠群聚洞穴中的含毒气溶胶而发病。人对狂犬病毒普遍易感，被病犬咬伤而未预防接种者，其发病率平均为15－20％（可高达70％）；为病狼咬伤后的发病率较高，平均为50％。发病与否与咬伤部位、创伤程度、局部处理情况、衣着厚薄以及疫苗注射情况等因素有关，国内报告全程疫苗注射后的发病率为0.15％，未注完全程者为13.93％。本病在87个国家有流行，主要流行于东南亚、亚洲及拉丁美洲地区。发达国家由于对人和狗进行预防接种而使本病得到控制。国内很多大城市本病已基本绝迹，但中小城市、农村及边远山区仍有病例发生。发展中国家（包括我国）的主要传染源为病犬，其次为猫和狼。而发达国家由于狗的狂犬病已被控制，本病主要由野生动物如狐狸、食血蝙蝠、臭鼬、浣熊等传播。近年来注意到流行区一些外观“正常”的犬、猫也可引起狂犬病。狂犬病临床表现的特征为恐水怕风、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。本病重点在于预防，一旦发病，病死率几乎100％。

2 病因：

狂犬病毒模式图

电镜下的狂犬病毒

狂犬病病毒属于杆状病毒（RabiesVirus），直径约75－80nm，长180nm，形态似子弹状，中心有40nm直径的核仁，其内含单链的核糖核酸带，有含蛋白质、脂质及糖类组成的包膜。此病毒具有两种主要抗原，一种是包膜上的糖蛋白抗原，一种是内层的核蛋白抗原。狂犬病病毒容易在56℃ 30－60分钟、紫外线照射、40％～70％乙醇、0.13％～1％氯化苯甲烃胺、福尔马林、升汞、季胺盐类及强酸强碱条件下灭活。对乙醚和氯仿有中等的耐受性。对甘油和石炭酸的抵抗力很强，能耐寒冷。保存此病毒的最好方法是冰冻干燥（4℃下可保存数年）、或贮藏在50％的甘油盐水里，可用组织细胞或鸡、鸭胚进行培养。狂犬病病毒经化学分析是含脂的核糖核苷酸蛋白，此物质可使被感染的细胞形成胞浆内包涵体，即内基（Negri，body）氏小体，此包涵体的基质是退化的被感染的神经细胞，内含狂犬病病毒的集落。

3 传染源
（1） 患狂犬病的动物及得狂犬病的人
一切温血动物都可感染狂犬病，但敏感程度不一，哺乳类动物最为敏感。在自然界中狂犬病曾见于家犬，野犬、猫，狼、狐狸、豺，獾、猪、牛、羊、马，骆驼、熊、鹿、象、野兔、松鼠、鼬鼠、蝙蝠等动物。禽类则不敏感。鸡、鸭鹅、孔雀等也可以发生狂犬病，但疾病的发展过程较慢，通常呈麻痹型。鸭对狂犬病毒有较强的抵抗力，只有29％可以出现神经症状，其中许多鸭子仍能存活。一切冷血动物如鱼、蛙、龟等可以抵抗狂犬病毒的感染。

在患狂犬病的人中，在其唾液中能分离到病毒，虽然由人传染给人的病例很少见到，但应引起注意，通过角膜移植的传染也有发生。
（2） 带有狂犬病毒的"健康"狗及动物。
有些动物被疯狗咬伤后，并未发病无症状，不死亡。只是在唾液中存在大量的狂犬病毒，咬人后人就得狂大病而死亡。而这个"健康"的动物仍然健在。这类隐性带毒动物占15．2％，家畜的带毒率不高，在狗当中以小狗为最多，这即是最为危险的传染源。因为这些常不为人们所重视，所以比典型的疯狗还厉害。危害性最大应当引起高度重视。

4 传播途径
(1) 被狗或其他动物咬伤或抓伤皮肤或被其舔粘膜而感染。
狂犬病毒通过伤口和粘膜侵入神经而发病。这是主要的传染方式。
(2) 宰杀或剥皮当中不慎刺伤手部感染发病。
据统计86例狂犬病人中,被咬伤者78人，宰杀狗剥皮刺伤手感染者8人。
(3) 经消化道感染。
得狂犬病死的动物，被埋入地下，冬天被冻，被野狗或其他动物扒出，将肉吃掉，感染而得狂犬病。

5 易感人群

人类没有先天的抵抗力，对狂犬病毒人人易感。从国内发病情况统计，男性发病多于女性，儿童、青壮年多于老年人，而且春夏季病例数多于其他季节，这与春夏季人畜及各种动物室外活动增加，青壮年室外活动及与动物接触机会均多于老年人有关。某些职业如兽医、野外工作者、实验室工作人员以及居住在发展中的热带地区的人们对狂犬病的感染有较多的危险性。
发生狂犬病的危险性与多方面因素有关：暴露后的处理是否及时、咬伤部位与中枢神经系统的距离和咬伤先后和伤口的严重程度有关。咬伤头面部与上肢的发病率最高，这是由于伤口离中枢神经系统的距离近、潜伏期短、没有足够时间让疫苗刺激机体产生抗体在病毒进入中枢神经系统之前将病毒中和。一般认为先咬伤者，狂犬动物唾液腺中病毒含量高，故发病机会较多，咬伤的伤口愈大、愈深和多处受伤，其发病率愈高；与有无衣着和衣着薄厚有关，隔着衣服被咬伤者发病机会少，冬季衣着较厚，暴露部位少，感染机会少则发病率低。

6 发病机理

狂犬病病毒对神经组织有很强的亲和力。发病原理分为三个阶段：
(1) 局部组织内小量繁殖期。
病毒自咬伤部位入侵后，在伤口附近横纹细胞内缓慢繁殖，约4～6日内侵入周围神经，此时病人无任何自觉症状。
(2) 从周围神经侵入中枢神经期。
病毒沿周围传入神经迅速上行到达背根神经节后，大量繁殖，然后侵入脊髓和中枢神经系统，主要侵犯脑干及小脑等处的神经元。但亦可在扩散过程中终止于某部位，形成特殊的临床表现。
(3) 向各器官扩散期。
病毒自中枢神经系统再沿传出神经侵入各组织与器官，如眼、舌、唾液腺、皮肤、心脏、肾上腺髓质等。由于迷走神经核、舌咽神经核和舌下神经核受损，可以发生呼吸肌、吞咽肌痉挛。临床上出现恐水、呼吸困难、吞咽困难等症状。交感神经受刺激，使唾液分泌和出汗增多。迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损时，可发生心血管系统功能紊乱或猝死。
病理变化主要为急性弥漫性脑脊髓炎，脑膜多正常。脑实质和脊髓充血、水肿及微小出血。脊髓病变以下段较明显，是因病毒沿受伤部位转入神经，经背根节、脊髓入脑，故咬伤部位相应的背根节、脊髓段病变常很严重。延髓、海马、脑桥、小脑等处受损也较显著。
多数病例在肿胀或变性的神经细胞浆中，可见到1至数个圆形或卵圆形、直径约3～10μm 的嗜酸性包涵体，即内基小体（Negri body）。常见于海马及小脑浦顷野组织的神经细胞中，偶亦见于大脑皮层的锥体细胞层、脊髓神经细胞、后角神经节、交感神经节等。内基小体为病毒集落，是本病特异且具有诊断价值的病变，但约20%的患者为阴性。

7 狂犬病危害

据世界卫生组织（WHO）报告，全球每年因狂犬病导致的死亡人数约55000，绝大多数病例发生在发展中国家。亚洲是全球狂犬病流行最为严重的地区，仅孟加拉国、印度、巴基斯坦每年因狂犬病死亡人数约40000，在狂犬病统计的数据中，有94%～98%暴发于犬。
我国属狂犬病高发国家，近年来，随着养犬数量的增加，狂犬病疫情有扩大的趋势。在我国，流行分布以长江为界，南方省份是狂犬病流行的主要地区。狂犬病的发生无明显的季节性，一年四季均可发生。但疫情统计资料表明，温暖的夏、秋季节是狂犬病高发时期，发病与死亡数明显高于其它季节。

1 疫苗预防

1.1 免疫制剂
是狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品。
狂犬疫苗就是将狂犬病毒经传宗接代减毒、灭活后制成的免疫制剂，专供预防狂犬病之用。狂犬疫苗按制作过程中使用的原材料不同，可分以下几种：
(1) 神经组织疫苗：这种疫苗主要用羊感染狂犬病毒，待羊发病后，在无菌条件下取其脑组织，经过提纯、灭活等处理后制成，该疫苗免疫效果尚好，唯一缺点是副反应较严重。我国在1981年以前生产使用这种疫苗，以后已停止生产和使用。
(2) 地鼠肾组织培养人用狂犬疫苗：目前我国生产的人用狂犬病疫苗系采用固定毒北京株组织培养适应株，接种地鼠肾细胞培养、收毒、灭活处理后再加入适量氢氧化铝佐剂制成，或经冷冻干燥工艺制成冻干制剂。这种组织培养疫苗免疫效果较好，副反应也很少，是目前使用的主要制剂。
(3) 禽胚狂犬病疫苗：这种疫苗是把狂犬病毒接种到鸡胚或鸭胚中制成的。生产成本较低，且很少引起中枢神经系统并发症。但这处疫苗含异性蛋白量很多，注射后仍易发生其它副反应，故只能用于兽畜类动物免疫。
(4) 人二倍体细胞培养狂犬病疫苗：这是一种将固定毒种接种于某些人的二倍体细胞中培养繁殖，再经浓缩、灭活后制成的疫苗。该疫苗免疫效果好，注射后副反应轻微，是较理想的疫苗，但是这种疫苗的生产成本高，目前还不能大量生产，只能作少量供应。
狂犬病纯化疫苗为国内首创，是地鼠肾狂犬病疫苗的替代产品。该疫苗选用Vero细胞为细胞基质，可进行工业化生产，产量大，质量稳定，其安全性和效果均优于地鼠肾狂犬病疫苗。
1.2 适宜与不适宜人群
狂犬疫苗一般都是灭活、减毒的，免疫能力低下者，比如艾滋病人、肾脏移植手术病人、过敏体质(如对鸡蛋、花粉过敏者)，注射疫苗要慎重。  正因为疫苗不是人人都适应，比如40万人注射，有可能因此死亡两人。所以狂犬疫苗不在计划免疫范围之内，它的接种不具有强制性。只有高危人群、高危地区和进行高危作业的人，才要求进行接种。
1.3 接种
1.3.1 暴露前免疫
(1) 暴露前免疫的优点
保护高暴露风险的职业人群。在狂犬病高发地区，如果有足够的疫苗供应，可以建议儿童接受暴露前免疫而获得抗体保护；那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时进行暴露后处理的人群。与暴露后免疫相比，可减少所需疫苗的针次和剂量，但要避免使用抗狂犬病血清或免疫球蛋白。
(2) 暴露前免疫的目标人群
① 持续暴露风险的对象必须接种 ：狂犬病诊断、研究和生产者，以及实验室工作人员；
② 频繁暴露风险的对象应当接种：护士、医务工作者、宠物主人、动物管理员、旅行者和兽医；
③ 儿童应该考虑接种：因为5～15岁的儿童被咬伤的风险高于普通人，其体形小不足以吓退动物；他们意识不到危险而且也不能避免；不能保护自己，难以逃离攻击；其身高使头面部较易受攻击，造成发病率高；儿童狂犬病发病的速度快于成人。
(3) 暴露前免疫接种日程
基础免疫程序：按照世界卫生组织的推荐：0天、7天、 28天三角肌肌肉注射；对于幼儿，注射于大腿前外侧肌或三角肌肌肉注射，第28天的注射也可以在第21天注射。
(4) 暴露前免疫接种的加强
有条件的可按WHO推荐的方法进行血清学检测后确定是否加强；无条件的按疫苗说明书进行。
对于高暴露危险的人群，如：狂犬病研究试验室的工作人员、生产狂犬病生物制剂的工作人员、狂犬病诊断试验室的工作人员、洞窟探勘者、兽医及兽医院内的工作人员，动物管理员以及在狂犬病地方流行地区的野外工作者，需每6个月进行一次血清学检测，当抗体滴度小于每毫升0.5国际单位时，需进行加强接种1剂量。
对于普通人群的暴露前免疫，如果有条件，也可以按照说明书加强。
1.3.2 暴露后免疫
(1) 被动免疫
对于WHO推荐方案中的III类暴露以及野生动物咬伤的II类以上的暴露，在接种疫苗的同时，要在伤口周围浸润注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。
人狂犬病免疫球蛋白、抗狂犬病血清的使用方法：在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射人狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清，以中和病毒，如伤口多时可以全部用于局部。
剂量：人狂犬病免疫球蛋白: 20 IU/kg 体重；抗狂犬病血清: 40 IU/kg 体重；使用抗狂犬病血清之前要进行皮肤过敏试验。
剩余的人狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清应当在远离疫苗接种的部位肌肉注射。
如果伤口面积大，可以将人狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清用生理盐水稀释后再浸润注射。注意：不可以和疫苗使用同一支注射器。
(2) 主动免疫
对从未接种过的对象：肌肉接种方案（上臂三角肌）；WHO标准 5针肌肉接种方案：0、3、7、14、28天接种狂犬病疫苗。
(3) 妊娠妇女接种狂犬病疫苗的有关问题
到目前为止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、异常的报道。
(4) 暴露后免疫失败分析
通常情况下，免疫失败的绝大部分原因是由于暴露后免疫处理不当。更多为下列情况：伤口未处理或未及时处理；没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白；抗狂犬免疫球蛋白没有浸润注射于伤口周围或在伤口周围浸润不充分；没有及时接种疫苗或延误处理时间；免疫水平低下。
(5) 特殊情况下的免疫
① 伤后延误处理时间如何处置
WHO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理，已经愈合伤口不再进行伤口处理。
② 延误情况下，是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？
伤后注射第一针疫苗超过7天者，可不需要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。
③ 延误情况下，疫苗的接种日程？
疫苗可以按照原来日程注射。 
④ 免疫水平低下者，如何处理？
严格按WHO推荐的要求处理，方法、剂量、时间应更加严格地执行，II类伤者应加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。
⑤ 过敏体质者，如何进行免疫接种？
疫苗过敏：可选择换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注射。
抗狂犬病血清脱敏注射仍然过敏：停用抗狂犬病血清，改用人源狂犬病特异免疫球蛋白。
⑥ 在没有条件注射抗狂犬病免疫球蛋白的情况下，如何处置？
因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前无明确的替代方案。
(6) WHO 推荐的其他免疫程序
① 肌肉注射法
5剂肌肉注射法(基本程序)：0、3、7、14和28天各肌肉注射一针疫苗。必须注射在上臂(三角肌)，幼龄小孩可注射大腿前外侧肌肉。疫苗不得注射臀部，臀部注射疫苗的吸收性不可预测。缩短的多点肌肉注射法“( 2-1-1”orZagreb regimen)；当天左臂和右臂三角肌各肌肉注射一剂疫苗，以后7天和21天上臂三角肌各注射一剂。该程序可节约一剂疫苗和减少两次到医院就医。
② 皮内多点法
八点法皮内免疫程序(“8-0-4-0-1-1”)：以0.1ml为一个剂量，当天分别在8个点的皮内注射(左右上臂、大腿外侧、肩胛区和腹部下四分之一处)，第7天4个点(左右上臂、大腿外侧)各0．1ml，再在28和90 天各注射一点。泰国红十字会（“2-2-2-0-2”程序）：可使疫苗总量大大低于肌肉免疫程序，因此免疫费用要低廉得多。以0.1ml为一个剂量分别在左右上臂的淋巴引流区皮内各注射一个剂量，程序为0、3、7和28天。最近，Henry Wilde 等在泰国用5.06IU一剂的德国鸡胚细胞疫苗作16倍稀释后再以0.1ml 作皮下注射，即仅用0.036IU的疫苗，结果到14天100％的疫苗接种志愿者均产生了大于0.5IU的国际公认的有效保护抗体水平。显示了皮下注射疫苗非同一般的优势。
1.4 不良反应及处理原则
① 注射局部可出现轻微反应，如发红或轻度硬结，极少见发热反应。有过敏反应者可进行相应的抗过敏治疗。确实对链霉素、新霉素过敏者慎用。类固醇和免疫抑制剂可导致接种失败，也应慎用。因为个体差异和免疫制剂的不同，所以不良反应因人而异，积极的态度是对出现相应的症状采取相应的措施。
② 孩子接种后必须注意：
★打过预防针要让孩子适当休息，不要做剧烈运动。
★不要吃辣椒等刺激性食物。
★暂时不要洗澡。
★有时限还会发生“接种反应”，如轻微发热、食欲不振、不想吃东西、哭闹等，一般都不重要。只要好好照料，多喂些开水，很快就会好。极个别的孩子可能会发高烧，父母可带孩子去医院就诊，请医生给予对症治疗。
1.5 禁忌症
忌饮酒、可乐、咖啡、浓茶、刺激性食物等刺激性食物及剧烈运动等。接种过程中应忌酒。
1.6 免疫制剂的选择
1.6.1 精制抗狂犬病血清
精制抗狂犬病血清是狂犬病固定毒免疫马匹采集的血浆，经胃酶消化后，用硫酸胺盐析法制得的液体或冻干的免疫球蛋白制剂。20世纪50年代以后，各国学者均证明抗狂犬病血清与疫苗联合使用比单独使用疫苗更有效。本品为无色或淡黄的澄明液体，含硫柳汞防腐剂，久置可析出少量能摇散的沉淀。冻干制剂为白色或乳白色的疏松体。规格为200IU/安瓿。
(1) 接种对象
被疯动物严重咬伤后，使用本品愈早愈好。在48小时内使用，可减少发病。对已有狂犬病临床症状的患者，注射本品无效。
(2) 使用方法
① 过敏试验。注射前必须做过敏试验。用氯化钠注射液将抗血清稀释10倍(0.1ml抗血清加0.9ml氯化钠注射液)。在前臂掌侧皮内注射0.05ml，观察30分钟。注射部位无明显反应者，即为阴性，此时可在严密观察下直接注射抗血清。如注射局部出现皮丘增大、红肿、浸润，特别是形似伪足或有痒感者，为阳性反应，必须用脱敏疗法进行注射。注射局部反应特别严重或除局部反应外，并伴有全身症状，如等荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等，为强阳性反应，须采用脱敏注射，并做好一切准备，一旦发生过敏性休克，立即抢救。无过敏史或过敏试验阴性者，也并非没有发生过敏性休克的可能。为慎重起见，可先注射小量于皮下进行试验，观察30分钟，若无异常反应再将全量注射于皮下或肌内。
② 脱敏注射法
在一般情况下，可用氯化钠注射液将抗血清稀释10倍，分小量数次作皮下注射，每次注射后观察20-30分钟。第1次可注射lml，观察无紫绀、气喘或显著呼吸短促、脉搏加速时，即可注射第2次2ml。如注射剂量达到4ml，仍无反应，可缓慢地将全量注入。
③ 抗狂犬病血清的注射量均按体重计算，每公斤体重注射4OIU(特别严重者可酌情增至80-100IU)，在l～2日内分数次注射，注射完毕后开始注射狂犬病疫苗。亦可同时注射狂犬病疫苗。但抗狂犬病血清和狂犬病疫苗的注射部位必须分开。
④ 门诊病人注射抗血清后须观察至少30分钟方可离开。
(3) 免疫效果
单独使用效果不好，应与狂犬病疫苗联合使用。抗狂犬病血清所含的中和抗体不但可以中和游离病毒，也可直接与宿主细胞上的病毒发生作用，使病毒从细胞上脱落；也可直接与宿主细胞发生作用，从而使敏感细胞为抗血清所封闭，阻止病毒吸附在宿主细胞上；但是病毒一旦与神经细胞结合或进入神经细胞，抗血清就无法发挥中和作用。
(4) 接种反应及禁忌症
① 接种反应
抗狂犬病血清为异种血清，注射后可发生过敏性休克和血清病。
② 禁忌症
凡本人及其直系亲属曾有支气管哮喘、湿疹或血管神经性水肿等病史，或对某种物质过敏，或本人曾注射过马血清制剂者，均须特别注意过敏反应的发生。
(5) 注意事项
① 制品混浊、有摇不散的沉淀、异物或安瓿有裂纹、标签不清、过期失效者均不可使用；
② 安瓿瓶开启后应一次用完；
③ 冻干制品应加标签规定量灭菌注射用水，轻摇使之完全溶解后方可使用；
④ 每次注射须保存详细记录，包括姓名、性别、年龄、住址、注射次数、上次注射后的反应情况、本次试验结果以及注射后反应情况、所用抗血清的生产单位名称及批号等。
⑤ 使用抗血清须特别注意防止过敏反应。注射前须详细询问既往过敏史，凡本人及其直系亲属曾有支气管哮喘、湿疹或血管神经性水肿等病史，或对某种物质过敏，或本人曾注射过马血清制剂者，均须特别注意过敏反应的发生。
(6) 贮运条件和有效期
本品应于2-8℃条件下贮运。自效价测定合格之日起，液体制品效期为3年，冻干制品效期为5年。
1.6.2 狂犬病纯化疫苗（VERO细胞）
用狂犬病纯化疫苗为国内首创，是地鼠肾狂犬病疫苗的替代产品。该疫苗选用Vero细胞为细胞基质，可进行工业化生产，产量大，质量稳定，其安全性和效果均优于地鼠肾狂犬病疫苗。
1、 作用和用途
本疫苗免疫接种后，可刺激机体产生抗狂犬病毒免疫力，用于预防狂犬病。
2、 组成与性状
本品系用狂犬病固定毒(CTN-IV)适应株，接种于Vero细胞，培养后，收获病毒液，经浓缩、纯化、精制并加氢氧化铝佐剂制成；疫苗呈乳白色浑浊液体，久放形成可摇散的沉淀。
3、 规格
本品每安瓿为1．0ml。每次人用剂量1．0ml至少含2．5IU，暴露前预防注射3剂为l疗程，暴露后治疗注射5剂为1疗程。
4、 质量标准
依据《中国生物制品规程》2000年版标准生产和检定，符合质量要求。
5、 接种对象
凡被狂犬或其他疯动物咬伤、抓伤时，不分年龄、性别均应立即处理局部伤口(用肥皂水反复冲洗后再用碘酊消毒数次)，并及时按暴露后程序注射本疫苗；凡有接触狂犬病毒危险的人员的预防接种按暴露前程序接种。
6、 用法与用量
暴露后注射程序： 一般咬伤者于0天(第l天，当天)、3天(第4天， 以下类推)、7天、14天，28天各注射本疫苗1剂，共5针，儿童用量相同。严重咬伤者(头、面、颈、手指、多部位3处咬伤者，咬伤皮肤或舔触粘膜者)，应按上述方法注射本疫苗，于0天、3天注射加倍量疫苗，并于0天注射本疫苗的同时，用抗狂犬病血清(40IU/kg)或狂犬病免疫球蛋白(20IU／kg)浸润咬伤局部和肌内注射。联合使用抗狂犬病血清或免疫球蛋白者，必须在全程疫苗注射完毕后再加强注射2～3剂疫苗，即在全程注射后第15天、75天或第10天、20天、90天加强。 本疫苗供上臂三角肌肌内注射。儿童应在大腿前侧区肌内注射。禁止臀部注射。 使用前将疫苗振摇成均匀悬液。 暴露前注射程序： 对未咬伤健康者预防接种，可按0天、7天、2l天接种程序注射3针。
(7) 禁忌 由于狂犬病是致死性疾病，疫苗注射无禁忌症。
7、 副反应及处理
注射后有轻微局部及全身反应，可自行缓解，偶有皮疹。若有速发型过敏反应、神经性皮下水肿、荨麻疹等较严重副反应者，可作对症治疗。
8、 注意事项
① 安瓿有裂纹、标签不清或溶解后不清及有异物者均不可使用。
② 切忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。
(10) 贮藏 2-8℃避光保存。
1.6.3 人狂犬病免疫球蛋白(HRIG)
是一种由经狂犬疫苗免疫健康献血员采血后，采集的狂犬病抗体效价较高的血浆，按低温乙醇蛋白的分离法制备并经病毒灭活处理的特异性免疫球蛋白液体制剂，对于狂犬病暴露后的早期预防处置具有重要意义。
(1) 性状 本品为无色或淡黄色澄清的液体，可带乳光。 
(2) 药理作用 本品为高效价的狂犬病抗体，能特异地中和狂犬病病毒，起到被动免疫作用。 
(3) 适应症 主要用于被狂犬或其他疯动物咬伤、抓伤患者的被动免疫。 
(4) 用法用量
① 用法：及时彻底清创后，于受伤部位用本品总剂量的1/2作皮下浸润注射，余下1/2进行肌内注射（头部咬伤者可注射于背部肌肉）。 
② 用量：注射剂量按20IU/kg体重计算（或遵医嘱），一次注射，如所需总剂量大于10ml，可在1～2日内分次注射。随后即可进行狂犬病疫苗注射，但两种制品的注射部位和器具要严格分开。 
(5) 不良反应 一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理，可自行恢复。 
(6) 禁忌 对人免疫球蛋白过敏或有其他严重过敏史者。 
(7) 注意事项
① 本品不得用作静脉注射。 
② 本品肌内注射不需做过敏试验。 
③ 如有异物或摇不散的沉淀，安瓿出现裂纹或过期失效等情况，不得使用。 
(8) 孕妇及哺乳期妇女用药 尚不清楚。 
(9) 药物相互作用 尚不清楚。 
(10) 规格 100 IU/瓶、200 IU/瓶、500 IU/瓶。 
(11) 贮藏 2～8℃避光保存。 
(12) 有效期 2年 
2 药物预防
目前没有针对狂犬病的特效药。
3 个人防护和如何防止或减少传染他人
3.1 个人防护
(1) 识别病犬。作为犬的主人，要知道犬的行为习惯。狂犬病发病初期有行为改变、尾巴下垂、无精神、进食少、对主人冷淡等。约2日后进入兴奋状态，吠叫声改变，乱窜，走路时低头夹尾直走，常突然咬人和乱咬其它动物，吞食异物，不认熟人，舌头伸出，大量流涎，后发展为后肢麻痹，死于呼吸中枢麻痹。从发病至死亡约3-7日。
(2) 作为犬的主人，要定期给狗进行疫苗注射。
(3) 不要和犬过分亲昵，如同桌吃饭、同睡觉，舔脸、亲吻等。因为狂犬病不一定都是被犬咬伤，如果你的身上有破损，它唾液中的病毒可通过破损伤口进入人体。
(4) 不任意购买、接触、收养来路不明的无证犬。
(5) 当狗吃食物时，不要去打扰它或试图抢下它的食物。
(6) 如果自家养犬，要看护好它，防止它对陌生人进行攻击。
(7) 狗脾气的好坏不是看大小，而是看品种。因此即使是小狗，也不要随便靠近，有些犬脾气暴躁，攻击性强。
(8) 小孩子在室外玩耍时，不要举着肉类的食物，以免犬过来抢食。小儿的抵抗力弱，容易被狗扑倒，咬伤头部和上肢，其发病率最高，也最危险。
(9) 看护好孩子，不要让孩子和陌生的狗玩或挑逗狗(猫也如此)。没有发疯、看似健康的狗和小动物，都有携带狂犬病毒的可能。
(10) 家有小孩的家庭，养犬要多注意。教育好孩子，不要让孩子招惹小狗、折磨狗，防止狗大发脾气。
(11) 注射一次狂犬病疫苗，有效期仅6个月，如果在6个月后又被病犬咬伤，还需再次注射狂犬病疫苗。
3.2 狂犬病患者及相关的安全护理措施
(1) 将患者隔离于较暗而安静的单人病房, 避免光亮、水声与吹风, 病室内家具避免带角, 使用圆桌圆凳及塑料器皿, 病室内物品尽量简单, 病房门窗要结实牢固, 门锁能反锁, 要经常关窗关门, 若下雨, 要加大镇静剂量, 必要时用棉花塞住患者耳孔,甚至束缚患者于床上。若患者冲出病房外, 设法将患者引送回病房, 如果无法引送回病房, 并且患者有过激和伤害行为, 则报告保安, 采取强制措施。
(2) 向患者家属做好健康宣传教育, 发放知识卡片, 向家属报告患者的病情、预后、可能会出现有异常行为, 以及家属需要采取的预防措施和消毒方法, 要求家属如何配合医院做工作, 特别强调家属不能擅自给患者喂水、中药汤等带水食物, 并要求家属在入院须知上签字。
(3) 留家属看护患者, 看护者皮肤必须没有破损, 告知不要接触患者的唾液, 接触患者后必须严格洗手、消毒, 不要与患者亲吻, 不要吃患者吃过的食物, 要注射狂犬疫苗, 若患者有冲撞过激行为时, 要大声呼叫医护人员, 设法阻止患者冲撞。
(4) 医护人员加强学习狂犬病的相关知识, 细心观察病情, 及早诊断, 提高确诊率。许多狂犬病患者在前驱期除有象书上所说的症状外, 还表现有表情呆滞、懒言、端缩在别人背后或角落, 皮肤毛孔特别明显, 有湿润的感觉, 问话时, 成人患者很少与你对视,而小儿则两眼盯着你, 表现为很惊恐, 用病历本在患者脸前轻轻扇动一下, 他就会往后躲或颤动, 这时就可以考虑为狂犬病, 隔离观察, 并采取保护隔离措施。另外, 呼吸、神经系统患者, 有与狂犬病相似的症状, 必须追问有否被狗、猫、猪等动物咬伤史。
(5) 医护人员必须做好自我防护及消毒隔离工作, 制订患者出现意外时应急保护措施, 给患者进行治疗护理时, 必须二级防护即穿工作服、隔离衣、护目镜、二层手套, 若不慎被患者唾液沾污皮肤黏膜时,必须按规范进行清洗消毒,必要时注射狂犬疫苗。给患者输液时, 要背着患者排气, 并将输液瓶及输液管封闭好, 否则, 患者拒绝输液, 甚至引起严重咽喉肌痉挛。

4 综合防治对策
(1)控制狂犬病应多管齐下
狂犬病的控制应包括人、家养和野生动物的免疫预防,许多发展中国家狂犬病严重 ,原因在于犬的数量大,经济条件差,民众文化素质低,对犬的大面积强制免疫接种难度大;而对人的疫苗接种又由于经济条件限制,无法普遍应用当代高质量的细胞培养疫苗或者应用不当等。因此,当务之急是各部门配合,联手行动,加强犬群动物的管理,发展高质量的疫苗和有效应用。目前,中国市场上有世界卫生组织推荐的法国 Vero 细胞狂犬病疫苗,保护效果比较稳定。
(2) 加强疫苗的管理审批以及对重点人群的保护在疫苗方面
主管部门必须严格人用狂犬病疫苗的审批工作,加强流通领域的管理,人用狂犬病疫苗应像其它疫苗一样,由各省疾病预防控制中心统一供应,严禁药店、农贸市场、个体门诊等销售。基层医务人员作为预防狂犬病的主力军,应加强对其进行业务培训。另外,应加强对 15 岁以下儿童的管理,这个年龄段的儿童喜运动,好奇心强,一般特别喜欢饲养、逗弄猫、狗等动物 ,我国因狂犬病死亡的人群中,近半数为15 岁以下的儿童 ,因此对这个年龄段的人群如不加以引导 ,很容易出现问题。
(3) 加强监测 ,警惕野生动物传播狂犬病
人与动物共患的病毒性传染病基本可分为三类:第一类是病毒通过某些特定途径进入人体后 ,病毒增殖致人发病,但病人不是传染源,不传给人或动物;第二类是病毒能够长期贮存于动物体内的自然疫源性疾病;第三类是在动物中传播的疾病,偶尔传入人体,病毒经大量增殖后使人发病,病人又成为传染源,通过病人的活动在人间扩散传播。对于狂犬病来说,人既是终端,又是动物贮存的自然疫源性疾病,兼具第一和第二特征的传染病。因此,野生动物在狂犬病的传播中起着重要作用。在我国,狂犬病涉及的野生动物有狼、野猪、熊、豹、鼬獾等。因此,加强野生动物狂犬病的监测,对预防人间狂犬病具有重要意义。
（4） 建立公共卫生应对系统
狂犬病的流行是我国当前急性传染病中较为突出的问题。狂犬病虽然危害性大,病死率 100 %,但只要采取有力措施,是完全可以控制的。如在英国,议会给予警察捕杀无主流浪犬的权力 ,并实施了对家犬进行定期强制性免疫、检疫进口动物、杜绝外源动物携带狂犬病病毒入境等措施,只用了5 年时间 ,就控制并消除了狂犬病。日本1950 年开始将狂犬病作为社会问题,并颁布了《狂犬病预防法》,经过7 年的努力,也控制了狂犬病。如果我国建立起全社会各部门携手防控的机制,统一组织,协调一致地行动,控制狂犬病应该不会成为问题。
5 个人防护原则
(1) 要加强宣传，要使得每个家长，特别要告诉儿童，狂犬病的危害性。
要增加预防狂犬病的知识。特别要教育孩子，尤其幼儿要看管好，不要和狗玩或挑逗狗，不要和狗接触。没有发疯、看似健康的狗和小动物，都有携带狂犬病毒的可能。小儿的抵抗力弱，容易被狗扑倒，咬伤头部和上肢，其发病率最高，最危险。
(2) 狗是狂犬病的主要传染源，发现疯狗一定要坚决捕获隔离或捕杀埋掉。
养狗的人一定按规定将狗上锁看管好，以防感染和伤人。并要定期给狗进行兽用疫苗注射。
(3) 被咬伤后，要及时到医院处理。
因为伤口是病毒侵入的门户。处理好后可直接防止感染，或可延长潜伏期。
(4) 被咬伤后或处理完后要及时注射狂犬疫苗。

1 我国与狂犬病防制有关的法规
（1）1980年11月18日颁布：家犬管理条例。
（2）1980年11 月18日颁布：卫生部关于控制和消灭狂犬病的通知（失效）。
（3）1984年8月20日颁布：卫生部、农牧渔业部、公安部关于加强狂犬病预防控制工作的通知。
（4）1984年9月5日颁布：国务院办公厅转发卫生部、农牧渔业部、公安部关于加强狂犬病预防控制工作的意见的通知。
（5）1989年2月21日颁布：中华人民共和国传染病防治法。
（6）2005年6月30日颁布：国家食品药品监督管理局关于人用狂犬病疫苗实施批签发管理的通知。
（7）2005年7月30日颁布：国家食品药品监督管理局关于开展疫苗生产专项监督检查工作的通知
（8）2005年9月8日颁布：全国狂犬病监测方案（试行）。
（9）2006年10月8日颁布：卫生部办公厅关于印发《狂犬病暴露后处置工作规范（试行）》的通知。
（10）2006年10月30日颁布：狂犬病防治技术规范（修订）。

2 《中华人民共和国传染病防治法》对狂犬病的要求
(1) 《中华人民共和国传染病防治法》要求：狂犬病防治管理工作，由各级政府畜牧兽医、卫生、公共部门按国务院的规定分工负责。农牧部门负责用狂犬疫苗的研制生产和供应，对城乡所有的准养犬进行预防注射、登记、挂牌、发放“家犬免疫证”，并负责犬类狂犬病的疫情监测工作和进出口犬的检疫和免疫；卫生部门负责人用狂犬疫苗的研制生产、供应和疫苗注射、被咬伤人的伤口处理、病人抢救治疗以及疫情监测工作。公安部门负责对县上城市（包括县）养犬的审批、处理违章养犬；县以下农村养犬，由乡镇人民政府批准，乡人民政府负责组织力量捕杀狂犬、野犬；外贸、供销、商业部门应凭“家犬免疫证”和犬牌收购活犬、犬皮。
(2) 县以上城市（包括县）、近郊区、新兴工业区、浏览区、港口、机场周围禁止养犬。凡机关、部门、科研单位、工厂、仓库等确因警卫、科研需要养犬的，要经上级主管部门同意，报所在地公安部门批准。城镇准养犬一律圈（拴）养。
(3) 凡未经免疫、无标（记）牌的犬，一律视为野犬，公安人员、民兵及广大群众均有权捕杀。
(4) 大力宣传预防狂犬病的知识，动员群众自觉行动起来参加预防和控制狂犬病工作。

3 法规、规范示例
卫生部狂犬病暴露后处置工作规范（试行）

为规范我国医疗卫生机构对狂犬病暴露人员的处理工作，降低狂犬病的发病率，保护人民群众身体健康，特制定本规范。
3.1 暴露分级及处置原则
根据暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为以下三级，并分别采取不同的处置原则。
分级 与宿主动物的接触方式 暴露程度 处置原则
I级 符合以下情况之一者：1.接触或喂养动物2.完好的皮肤被舔 无 确认病史可靠则不需处置。
II级 符合以下情况之一者：1.裸露的皮肤被轻咬2.无出血的轻微抓伤或擦伤 轻度 立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。
III级 符合以下情况之一者：1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤2.破损皮肤被舔3.粘膜被动物体液污染 严重 立即处理伤口并注射狂犬病疫苗和狂犬病被动免疫制剂（动物源性抗血清或人源免疫球蛋白）。
医疗卫生机构在判定暴露级别并告知患者狂犬病危害及应采取的处置措施后，应立即开展以下处置工作。
3.2 伤口处理
人被犬、猫等宿主动物咬、抓伤后，凡不能确定伤人动物为健康动物的，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好，就诊时，只要伤口未愈合就应按以下步骤进行伤口处理。
3.2.1 彻底冲洗。
用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少15分钟。
3.2.2 消毒处理。
彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口。
3.2.3 冲洗和消毒后伤口处理。
（1）只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎。
（2）伤口较大或面部重伤影响面容时，确需缝合的，在做完清创消毒后，应先用动物源性抗血清或人源免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，数小时后（不低于2小时）缝合和包扎；伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除。
（3）伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等以控制狂犬病以外的其它感染。
3.3 暴露后免疫
3.3.1 首次暴露后狂犬病疫苗接种。
原则上是越早越好。但对已暴露一段时间而一直未接种狂犬病疫苗者也可按接种程序接种疫苗。一旦不能排除伤人动物为可疑狂犬病，孕妇和哺乳期妇女也应按规定程序注射狂犬病疫苗。
接种程序：一般咬伤者于0（注射当天）、3、7、14、28天各注射狂犬病疫苗1个剂量（儿童用量相同）。
注射部位：上臂三角肌肌内注射。婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射。
3.3.2 再次暴露后疫苗接种。
全程接种符合效价标准的疫苗后1年内再次被动物致伤者，应于0和3天各接种一剂疫苗；在1-3年内再次被动物致伤，且已进行过上述处置者，应于0、3、7天各接种一剂疫苗；超过3年者应接种全程疫苗。
此外，对暴露前后所用的疫苗效价无法证实者及免疫回忆应答无法确认者仍应进行全程免疫。
3.4 被动免疫制剂使用
对于Ⅲ类暴露及免疫功能低下者Ⅱ类以上的暴露，接种疫苗的同时要在伤口周围浸润注射动物源性抗血清或人源免疫球蛋白。
3.4.1 过敏试验。
注射动物源性抗血清前必须严格进行过敏试验。方法是使用抗血清1／10～1／100稀释血清0.1mL做皮内注射，30后皮丘红晕小于1cm为阴性，可全量注射。若为阳性，可逐步加量脱敏注射，用完全量或改用人源免疫球蛋白。
3.4.2 使用剂量。
人源免疫球蛋白20IU／kg。
动物源性抗血清40IU／kg。
3.4.3 注射方法和要求。
（1）注射动物源性抗血清或人源免疫球蛋白应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）。7天内注射血清仍有效。尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清。
（2）实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力。
（3）注意不要把动物源性抗血清或人源免疫球蛋白和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止将动物源性抗血清或人源免疫球蛋白与狂犬病疫苗混合在一个注射器内使用。
（4）如解剖学结构可行，应按推荐剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，同时应避免多次重复针刺进伤口。假如手指或足趾需要浸润注射，必须小心进行以防止引起间隔综合征。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉。伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围的，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射。
（5）疫苗注射应当在清洗伤口和使用被动免疫制剂后进行。
（6）对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上。
3.5 免疫效果评价