1 概述
    军团病（Legionnaires disease）是由军团菌引起的以肺部感染为主，可合并肺外多个系统受损的一种细菌感染性呼吸道疾病。因1976年美国费城的一次退伍军人大会期间，发生肺炎达221人，其中34人死亡，而引起了人们关注。由于病因不明，且患病的人又都是退伍军人，称之为“军团病”。军团菌是一类水生菌群，广泛存在于各种自然和人工水环境中，由空气传播，自呼吸道侵入。临床上军团病主要有两种类型：以发热、咳嗽和肺部炎症为主要症状的肺炎型和以发热、头痛、疲倦、畏寒、恶心、干咳、肌痛等症状为主，病情较轻的无肺部炎症的非肺炎型，又称庞提阿克热(Pontiac fever)。我国自1982年南京首次报道军团病以来，北京等城市均相继报告有本病发生。军团菌是条件致病菌，构成军团菌感染的因素包括：细菌对水的污染程度、通过空气传播的条件 、人群易感性以及军团菌本身的毒力大小等。其中人群对军团菌的免疫力为决定是否发病的重要因素，老年人、吸烟者、重病患者和免疫功能受损者等人群在一定的暴露条件下更容易感染发病。

2 病因

电镜下军团杆菌（放大图）

军团菌切片

     军团病的致病因子为军团菌，属水生细菌，兼性胞内寄生菌，广泛存在于各种自然水环境和人工水环境系统中。这种细菌一般寄生在水体中的原虫胞体内，也可以存活在人工用水系统中由各种微生物所形成的生物膜内。它们在形成水雾的条件下，通过呼吸道吸入，造成人体的感染。嗜肺性军团菌是在患者身上最经常分离出的菌株。
嗜肺军团杆菌(Legionella pneumophila)为需氧型、带有鞭毛的短小杆菌。对外界环境抵抗力强，在蒸馏水中可存活2～4个月，在自来水中可存活一年左右。对常用化学消毒剂较敏感，1%来苏处理数分钟即可杀死；于21℃水中，含0.1mg/L游离氯时，可在40分钟内杀死90%嗜肺军团菌。

3 传染源
（1）自然环境中被污染的水体
在自然环境水体中，军团菌是常见的细菌。常见于地表水、湿润土壤和被热废水污染的湖水和河水中。
（2）人工水环境

    供水系统：如果供水管道系统温度适宜，管壁形成积垢和生物膜，就会为军团菌的大量繁殖提供适宜的环境和营养条件，成为传染源。
    空调系统：开放式冷却水系统、储水箱、接水盘、蒸发冷凝器、湿润器、喷雾器内表面等部位的水都可受到本菌污染，成为传染源，并通过形成带水的飘浮物或极细小水滴，经空气感染人体。
    景观水系：人工喷泉、旋流池水等能生存军团菌的水环境。
    在饭店、办公楼、大型商场（超市）、医院和旅馆等处曾多次从供水系统和中央空调系统内分离出军团菌。尤其在温度较高的人工水环境系统中，嗜肺军团菌的检出率明显超过其它人工水环境系统。
尚未证明病人和动物为本病的传染源。

4 传播途径

    空气传播是主要途径，含军团菌的水雾或气雾通过空气直接被吸入人的肺泡内，导致呼吸道感染。本病传播同饮食无关。已排除人间接触传播。
5 易感人群

    人群普遍易感，以中老年人多见。男性多于女性。患有血液病、恶性肿瘤、肾脏病、糖尿病、慢性酒精中毒和肺气肿等免疫力低下的患者和使用免疫抑制剂，如激素治疗者容易发生军团菌感染。嗜烟酗酒者易感染本病。

6 发病机理

    决定感染的主要因素与所吸入的含菌水气雾颗粒的大小有关，吸入的大颗粒中嗜肺军团菌不能黏附到上呼吸道的上皮细胞，也不引起上皮的损害和军团菌肺炎。直径小于5微米的颗粒可直接吸入呼吸性细支气管和肺泡造成感染。
    军团菌是一种兼性胞内寄生菌，被单核巨噬细胞吞噬后能在其细胞内存活并繁殖。研究发现：在巨噬细胞吞噬军团菌后8小时，含细菌的吞噬体膜仍然完整，12小时后，70%以上的吞噬体膜裂解，但巨噬细胞膜仍保持完好，巨噬细胞感染后18～24小时，胞浆中的细胞器如线粒体、溶酶体、小泡、无结构物质等弥漫在细菌之间，最后含军团菌的细胞裂解使大量细菌释放出来，导致肺泡上皮和内皮的急性损害，并伴有水肿液和纤维素的渗出，影响雪氧交换，可引起低氧血症和呼吸障碍。释放出来的军团菌同时会再感染周围细胞，加重肺泡的损伤。此外，军团菌的致病性与细菌的表面结构和产生的毒素有关。其外膜蛋白可促进吞噬细胞对细菌的摄入并破坏细胞杀菌功能；细菌毒素有抑制吞噬细胞的活化和灭活a-抗糜蛋白酶等作用。干扰素有抑制和干扰军团菌细胞内繁殖作用。灭活的军团菌可以激活树突状细胞转化，活化抗原，刺激机体产生保护性免疫。
    军团菌肺炎的主要病理特征为肺炎，病理改变主要在肺实质（即肺泡及终末呼吸性细支气管），不累及支气管和较大细支气管。病变呈多样性，可有小叶至大叶或多叶炎症，呈红色或灰色类肝样变及肉眼可见的脓肿，实变区边缘水肿、充血与灶性出血。重症可发生肺坏死、脓肿。还可呈多灶性纤维素性化脓性炎症,融合性小叶性肺炎，约1/3病例侵及胸膜，常伴有纤维蛋白性胸膜炎和少量粘液性渗出性胸膜炎,多为浆液性、纤维素性胸膜炎，部分病例可形成纤维性肥厚。镜下可见严重的肺泡和支气管炎, 炎性区肺泡内有多数中性粒细胞和吞噬细胞，可有灶性溶解坏死，其外周及肺间质则充血水肿。偶尔可在肺泡间隔、血管周围淋巴管内、肺门和支气管旁淋巴结内发现细菌。电镜下可见细菌分布于细胞内外，主要在巨噬细胞和中性粒细胞内，肺泡间隔和淋巴管内也可以看到。肺炎病变部位可逐渐恢复,但亦可能因吸收不完全而引起间质性炎症和纤维化。免疫低下者可发生广泛的肺泡损伤伴透明膜形成,并可引起肺外多器官播散性小脓肿。肺外病变不多见，有如化脓性心肌炎、脾淋巴窦炎性改变、感染中毒性病变如肌病、中枢神经系统损伤，以及肝、肾功能异常，弥漫性血管内凝血，骨髓、淋巴结、肝、脾、肌肉、血管和中枢神经系统等受损等。

7 军团病预后

    发热型军团病症状轻，预后好，通常能自愈。肺炎型军团病如不能及时被诊断和治疗，病死率较高。有严重基础疾病和免疫缺陷者预后差，容易出现各种并发症和其它器官的损害。免疫功能正常者死亡率5%~30%,免疫功能低下者达80%。多死于呼吸衰竭、多器官功能衰竭。早期诊断和治疗者死亡率可下降3~4倍,因此早期诊断和治疗十分重要。早期正确治疗者肺功能可完全恢复正常,少数遗留肺纤维化。

1 军团病的发生发展
    军团菌粘附在肺组织细胞，首先依靠其菌毛、鞭毛或纤毛，还可通过特异的粘附素（adhisins）释放毒素物质及酶类，直接可侵入宿主肺组织细胞，并寄生其中。嗜肺军团菌侵入细胞后在细胞内主要经历两个生长阶段：第一期，也叫复制期，即嗜肺军团菌在细胞内的复制阶段，这时嗜肺军团菌不能动，呈长型的细丝状。第二期，也称活跃感染期，包括后期的感染和宿主细胞的分解。细菌在这个阶段活性很强，呈短棒状。嗜肺军团菌在毒力因子是通过抑制细胞溶酶体起作用，从而实现菌体的存活和复制。病理改变主要在肺实质（即肺泡及终末呼吸性细支气管），病变呈多样性，可有小叶至大叶或多叶炎症，呈红色或灰色类肝样变及肉眼可见的脓肿，实变区边缘水肿、充血与灶性出血。重症可发生肺坏死、脓肿。胸膜可见纤维素性炎症或浆液渗出。不累及支气管和较大细支气管。用Dietterle镀银染色和直接免疫荧光检查，均可在病灶内发现大量细菌和巨噬细胞群集。有其特异性。肺外可有骨髓、淋巴结、肝、脾、肌肉、血管和中枢神经系统等受损。镜下病变主要见于急性弥漫性肺泡损害与急性纤维素性化脓性肺炎两种损害。

2 疾病表现
（1）肺炎型

    潜伏期一般为2～10日。前驱症状：乏力、头痛、全身肌肉酸痛，于1～2日内突然发热，可达40℃以上。病程早期即可出现多系统受累症状，为本病的突出特点。绝大多数患者有咳嗽，起初为干咳，半数患者转成非脓性粘稠痰或略带脓性痰，痰中常含少量血丝，个别可咯血。少数患者有胸痛，呼吸困难较为多见。肺部可闻及细湿罗音。继之可出现明显肺实变体征。约25%的病例有恶心、呕吐及腹泻等消化道症状，有的病例腹泻为唯一求诊症状。约40%患者有神经系统症状(焦虑，迟钝，谵妄，昏迷等)并与发热及代谢紊乱程度不成比例。重症病例可发生心、肝、肾功能损害，甚至功能衰竭致死，亦可迁延并发肺脓肿等，70%患者X线胸片初次检查仅累及单侧，表现边缘模糊圆形阴影或片状支气管肺炎的影象，后可进展为大片状阴影，密度加深，可累及大叶、多叶或双侧，可伴少量胸腔积液。肺炎型军团病如诊治不及时，预后不佳。
（2）非肺炎型（庞堤阿克热）
    此型为军团菌感染的轻型表现。潜伏期为5～66小时，半数为36小时左右。发冷、发热起病，体温一般不超过39.5℃，伴头痛、肌痛等。呼吸道症状不严重，半数患者仅轻度干咳及胸痛，部分咽喉干痛；X线胸片无肺炎阴影。个别可有腹泻、清水样便。或者失眠、眩晕、记忆力减退、意识朦胧、项强、震颤等神经系统表现。均较轻。非肺炎型的病程3～5日自愈，恢复较顺利，预后好。

3 诊断原则

    军团病杆菌感染的临床诊断比较困难，仅凭其临床表现很难与其它病原所致的肺部感染区别，所以必须进行血清学或病原学检查是确诊的金标准。
3.1 流行病学资料
    军团病的高发季节，如夏秋季节。有特定的暴露行为，如在集中式空调的建筑物内或某些特定环境条件下工作或生活等。。军团病的高危人群，男性老年或中年人多见等。
3.2 临床表现无特异性
    军团病临床表现不清晰，呈多样性，主要分为肺炎型、非肺炎型，病重时可有多脏器受累。对不易寻找病因，常规治疗效果不明显的肺炎患者，应结合流行病学资料加以诊断。
3.3 军团菌肺炎诊断标准（1992年中华结核和呼吸杂志编辑委员会制定标准）
（1）临床表现：发热、寒战、咳嗽、胸痛等呼吸道感染症状。
（2）X线胸片具有炎性阴影。
（3）呼吸道分泌物、痰、血或胸睡在活性炭酵母浸液琼脂培养基（BCYE）或其他特殊培养基培养有军团菌生长。
（4）呼吸道分泌物直接荧光法（DFA）检查阳性。
（5）血间接荧光法（IFA）：检查前后2次抗体滴度呈4倍或以上增高，达1：128或以上；血试管凝集试验（TAT）：检测前后2次抗体滴度呈4倍或以上增高，达1：160或以上；血微量凝集试验（MAA）：检测前后2次抗体滴度呈4倍或以上增高，达1：64或以上。凡具有1、2项，且同时具有3、4、5项中任何一项者，诊断为军团菌肺炎。
3.4鉴别诊断
    本病需与大叶性肺炎、支原体肺炎及病毒性肺炎等区别。
3.4.1 大叶性肺炎
    多发生于青少年，冬季和初春好发。常有受凉、疲劳、酗酒、上呼吸道感染等诱发原因。典型出现寒颤、高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰等临床表现。肺部叩诊呈浊音，语颤增强，可闻及支气管呼吸音及湿性罗音。
3.4.2 支原体肺炎
    最初症状类似于流感，有周身不适，咽喉疼痛和干咳。随疾病进展，症状加重，可出现阵发性咳嗽，且咳嗽时有粘液样或粘液脓性或有血丝的痰液。本病发展缓慢，急性症状一般持续1~2周，随即逐渐恢复。但许多病人可有持续数周的乏力和全身不适症状。本病症状一般较轻且通常可自愈，但少数病人有严重肺炎，有时引起成人呼吸窘迫综合征。肺外并发症常见，包括溶血性贫血、血栓栓塞性并发症、多发性关节炎或神经系统综合征，如脑膜炎、横贯性脊髓炎、周围神经病或小脑共济失调等。   体检无重要发现，有10%～20%病人出现斑丘疹，此为重要线索。少数病人出现多形性红斑或Stevens-Johnson综合征。
3.4.2 病毒性肺炎
    病毒性肺炎多发生于冬春季节。 典型的症状包括咳嗽，发热和咳痰，通常为数天内出现，有时伴有胸膜炎。体检可发现呼吸急促和实变体征，如伴支气管呼吸音的捻发音，该症状常由诸如肺炎链球菌和流感嗜血杆菌等细菌引起。病毒性肺炎虽也常合并纤维化，但多数病毒性肺炎症状较轻微，并且早期影像学多数无异常或仅表现为非阶段性的磨玻璃阴影，实验室检查白细胞总数及分类计数一般不增高，少数症状重者的影像表现也较明显，但对激素治疗较为敏感。

    军团病没有特异的症状和体征，容易被误诊，必须依靠实验室检查进行诊断。当患者出现肺炎相关症状后，应及时到正规的医院就诊。医生会根据情况安排包括血常规、胸片、细菌培养等检查，以明确诊断并给予相应治疗。
1 药物治疗

    治疗军团菌肺炎的有效药物是红霉素，因其能进入肺组织和支气管分泌物中，并保持高浓度杀灭细菌，疗程10～14天，对免疫功能低下或X线胸片显示病变广者至少3周，阿奇霉素等新型大环内酯类抗生素、新型氟喹诺酮类，如环丙沙星疗效也好。利福平也是有效药物，应与大环内酯类或氟喹诺酮类药物联合应用，可用于较重症患者。此外部分病例应用四环素、罗红霉素、复方新诺明亦有效。一般不应该使用肾上腺皮质激素，否则易出现肺空洞死亡。军团病具有一定的危险性，及早诊断和接受正规治疗对预后影响很大。
2 对症治疗

    一般治疗的对症、支持疗法对本病亦非常重要。维持水和电解质的平衡、呼吸衰竭时人工呼吸器的应用、休克时血管活性药物和其它抗休克措施、急性肾功能衰竭时的透析疗法均为重要的治疗措施。
3 病人护理

    军团菌对热的耐力较强，在蒸馏水中可存活139天，在人工管道水源中、集中式空调系统内可定居，通过气溶雾吸方式感染人群。所以，要注意定时开窗通风，保持室内空气新鲜，台面用0.5%洗消净擦拭，吸氧管、湿化瓶、雾化器每周应彻底消毒1次。通风时注意病人的保暖，避免冷空气直吹或对流。急性期、高热期间绝对卧床休息，恢复期可适当活动。胸痛剧烈者取患侧卧位，以减轻痛苦。呼吸困难者取半卧位并给予氧气吸入。给予高蛋白、高热能、高维生素、易于消化的饮食，鼓励病人多饮水，每日至少2000ml～4000ml。
4 愈后
    中性粒细胞减少是愈后不良的标志，军团菌肺炎病死率高，免疫功能低下者可高达82%，常见死因是呼吸衰竭或休克，因此对高度可疑病人，可不等待确诊先给阿奇霉素或红霉素治疗，多数病人3天内发热减轻，肺部浸润阴影一般在2周吸收，但完全消退需3-5个月（不伴有空洞或脓胸者），25%病人可产生残余性肺部瘢痕。

    由于军团菌的流行病学相当复杂，涉及水环境、环境到宿主的传播及宿主易感性，目前尚无特异性的有效预防措施，所有的预防措施都有其局限性，而且也无有效免疫疫苗。但对于人工水环境，尤其是空调系统冷却水环境作为军团菌的理想增值场所和潜在传播源，对其进行控制无疑是预防军团菌病的根本防范措施。为有效控制空调冷却塔军团菌的生长和传播，应从空调的设计、安装、运行、保养和消毒处理等环节加以考虑。
1针对环境因素预防措施

（1）重点对冷却塔、水管网以及其他可能导致有军团菌增值、传播的固定设施，在设计、维修和管理上，制定相应的易于定期消毒清洗的实施方法，合理布置新出风口位置；其次是卫生部门加强对区域内土壤、动物的军团菌的监测工作，重点加强水源监测管理等；中央空调系统的冷却塔不用时要排干水，定期机械清洗，除掉水垢；消毒供水系统方法主要有：升高水温（60℃），定期冲洗供水管道，含氯消毒剂消毒。
（2）医院、宾馆、歌舞厅、电影院、办公室等处的水管网、空调、冷却塔水定期检查军团菌污染情况，一旦发现污染立即进行消毒处理。
（3）在使用空调的密闭空间，室内一定要定期开窗通风。
2 自我防护

（1）饮水消毒：加氯或煮沸可杀灭本菌。
（2）注意维持淋浴喷头、空调系统、热水管龙头等运水管道的清洁。对上述器具应定期清理，有条件的应该定期消毒。
（3）对于已经受到军团菌污染的水源，可采取加热消毒法（将水温升至70℃以上，冲洗所有供水管道）、臭氧消毒法（臭氧浓度在1～2mg/L）、紫外线消毒法等进行消毒。
3 健康教育

人体感染军团病多因机体抵抗力降低，细菌乘虚而入所致。此病好发于夏秋季节，体质较弱的人要避免去人员密集的空调环境活动，如购物等。应加强饮食、饮水卫生，注意个人卫生，居室清洁通风，进行体育锻炼增强体质及养成不吸烟、不饮酒的好习惯。同时，还应注意保持周围环境的清洁，避免水源的污染。