1．疾病定义

1.1结核病的概念
    结核病是由结核分枝杆菌(以下简称结核菌)感染后，由于人体抵抗力(免疫力)下降所引起的慢性传染病。结核菌可以侵害人体的各种器官，如肺脏、肾脏、骨骼、胃肠道、脑膜等脏器。但主要侵犯肺脏，因此，肺结核最为常见。结核病是一种严重危害人类的古老传染病。从古埃及的木乃伊及我国长沙马王堆出土的汉代女尸中都发现曾经患骨结核及肺结核的病理证据。

1.2肺结核病的概念
    结核菌侵害肺部引起的结核病称为肺结核病。因为结核菌主要通过呼吸道吸入传播，首先侵犯肺部，所以在结核病中肺结核最为多见，结核病患者中大约80%以上是肺结核。以前人们把肺结核叫做“痨病”。

图1 肺结核患者	图2 肺结核胸片

1.3 肺外结核病的概念
    结核菌引起肺以外其它器官的结核病统称为“肺外结核病”，肺外结核病按受侵害的脏器命名，如淋巴结核、肾结核、骨关节结核、肠结核或结核性脑膜炎等。

图3 淋巴结核	图4 骨结核

1.4结核病是一种人畜共患病
    人类的结核病主要是由结核分枝杆菌引起的，但是，少数人的结核病是由于感染了牛结核分技杆菌引起的。人的结核杆菌也可以传染其它大型哺乳动物，如牛、大象等。所以，结核病也是一种人畜共患病，因此，在防治人类结核病的同时，也要对牛等哺乳动物进行防治。
1.5饮用牛奶会不会传染上结核病
    牛结核分枝杆菌可以使牛患结核病,但是人们不必恐慌,因为我国牛奶都经过乳品厂的加热消毒,加上进入人体后消化道里胃酸和酶的杀菌过程,通过饮用牛奶感染结核病的可能性是极小的.如果直接饮用患结核病的牛的生牛奶就有可能被感染。

图5牛结核体表淋巴结肿大	图6 人淋巴结核

2．病因
2.1 结核病的病原菌
    结核病的病原菌是结核菌。是德国科学家郭霍（Robert Koch）于1882年发现的，明确了结核病的病原体。这个伟大的发现为人类与结核病的斗争产生重要的作用，因此获得诺贝尔奖。
    结核病人中绝大多数是由结核分枝杆菌感染发病的，极少数是感染牛结核分枝杆菌发病的。它的性状大体相似，只有通过特殊的菌种鉴定才能区分出来。
结核菌的形状和生长特性：*
    （1）形状：细长杆状，直或稍弯，抗酸染色后在显微镜下呈紫红色杆状菌。荧光染色镜下呈黄绿色。
    （2）结核菌生长缓慢，实验室中培养一般10-30天肉眼可见菌落生长。
    （3）结核菌对物理和化学因素的抵抗力比较强，在日光下可存活2-8小时，在干燥的环境中可存活3-6个月。一般的消毒液杀灭结核菌所需的时间比大多数细菌要长。

图7结核杆菌（红色）	图8结核杆菌的电镜扫描图

2.2发生结核病的病因
    为什么很多人在感染了结核杆菌之后不会患上结核病，而有些人就会患结核病呢？因为感染结核菌是一种“外因”，如果人体抵抗力下降，也就是免疫力下降，人的“内因”不能抵抗结核菌的毒力，从而结核菌得以迅速大量繁殖，使人发生结核病，主要是患肺结核病。
3．传染源
3.1传染源：
    虽然总体来说结核病是一种慢性传染病，但并不是所有的结核病患者都是结核病的传染源。一般来说，活动性肺结核可具有传染性，但只有痰液中存在大量结核菌的肺结核患者，即痰涂片检查出结核菌的患者才是主要的传染源。肺外结核病一般不具有传染性。
3.2主要的传染源是哪些肺结核患者
    一般来说，具有较强传染性的肺结核患者才是结核病的主要传染源。
    （1） 因为肺脏是通过支气管、气管与外界相通的。肺外器官一般不与外界相通，因此，肺外结核病变里的结核菌是不会自己跑出来的，一般不会成为传染源；
    （2） 不是所有的肺结核性者都具有强的传染性，如果肺结核患者处于早期阶段，结核菌的数量还很少，结核病变又没有与支气管或气管相连通，又没有明显的咳嗽、咳痰症状，结核菌也不会播散到空气之中。
    （3）只有肺部病变中存在大量的结核菌，而且病变与支气管、气管相通，同时伴有咳嗽、咳痰症状的患者才能向空气中排出大量的结核菌。这些患者才是结核病的主要传染源。
3.3 如何判定哪些肺结核患者具有强的传染性
    判定肺结核患者是否具有强的传染性最简便、可靠的方法就是对患者的痰液作细菌学检查。具体来说，分别留取患者三份痰液标本，分别进行特殊的痰涂片抗酸染色，然后在显微镜下进行检查。如果发现抗酸杆菌，就表示这位肺结核患者的痰液中每毫升至少有5 000—10 000条结核杆菌。这位患者叫痰涂片阳性肺结核。也就是结核病的主要传染源。
    当然，仅痰培养阳性及少数痰涂片阴性的肺结核患者也具有一定的传染性，但不是结核病的主要传染源。肺外结核病一般不具有传染性。
3.4 传染性肺结核病人是否永远具有传染性
    不是，传染性肺结核病人一旦被发现，经过正规、合理的治疗后传染性很快就会消失，不再是传染源。研究显示，经过正规、合理的治疗后，约2周后排出的结核菌就开始大量减少，2个月后绝大多数患者传染性就会消失。因为这时从他们的痰液涂片检查中已经找不到结核杆菌了。
3.5结核病是否会遗传
    结核病是一种慢性传染性疾病，不是遗传性疾病，是不会遗传的，有的家庭同时有几个结核病人，主要是由于家庭中存在传染性肺结核病人相互传染的结果，而不是遗传性。

4．传播途径
    (1) 咳嗽传播：肺结核的传染最主要是由痰涂片结核菌阳性的传染性肺结核患者，在咳嗽、打喷嚏或大声说话时形成的飞沫传播的。在这些微小的、带有结核菌的飞沫长时间飘浮在空气中，这些带有结核菌的飞沫被人们吸入后就有可能造成感染。咳嗽传播是肺结核传播的主要途径。
    (2) 尘埃传播：传染性肺结核患者如果随地吐痰，带有结核菌的痰干燥后，随空气飞扬，形成微小的漂浮尘埃，人们吸入后也可能造成感染。
5．易感人群
    我们把容易感染结核病的人群叫做易感人群。一般来说，所有的人都是肺结核的易感人群。
最主要的易感人群是：
    （1）传染性肺结核患者的密切接触者。如密切接触的家庭成员，尤其是儿童；
    （2）与传染性肺结核患者有密切接触并同处一个办公室、教室、车间的同事、同学或工友；
    （3）免疫力低下的人也容易感染结核菌：如患有糖尿病、矽肺、艾滋病毒感染者或艾滋病病人、长期使用免疫抑制药物的人，如器官移植病人，青春期青少年及老年人等；
    （4）从结核病低流行地区到高流行地区工作或学习的人员。如从边远少数民族地区到大城市打工或上学的青少年；
    （5）与传染性肺结核患者有密切接触并同处一个监室的羁押人员。
6．结核病的发生机理---发生与发展
6.1 结核病的内源性发病的机理
    （1） 带有结核菌的飞沫通过空气被人吸入呼吸道并达到细支气管或肺泡；
    （2） 如果是没有感染过结核菌的人，结核杆菌就会在上述部位的粘膜上停留下来并开始繁殖，形成较小的“原发病灶”，并通过淋巴管扩散到附近的“淋巴结”，形成淋巴结肿大，以上的表现就说明这个人就发生了“原发感染”；
    （3）“原发病灶”中繁殖的结核菌可以通过淋巴管或血管播散到全身各种器官，然后潜伏下来，形成“潜伏病灶”。
    （4）“潜伏病灶”中的结核菌可以长期潜伏在人体内而不发病，很多“潜伏病灶”甚至可以自愈，如形成小的钙化病灶。有些人没有患过肺结核，但是在拍胸部X光片时发现有钙化点原因就在这里。
    （5）当人体免疫力下降时，潜伏在人体各种器官里的“潜伏病灶”中的结核菌就会乘机大量繁殖，发展成为活动性结核病。
    （6）肺部的潜伏病灶中结核菌繁殖引起的肺结核称为“继发性肺结核”。
    （7）肺外各种器官潜伏病灶里的结核菌繁殖引发的结核病叫做肺外结核病。如肾结核、肠结核或骨关节结核等。
    （8）了解内源性发病原理，对于预防或减少这种发病具有重要意义。
6.2结核病的外源性再感染发病的机理
    （1）当人体已经感染过结核菌后，不一定都是经过内源性的潜伏病灶中结核菌大量繁殖而发生结核病。
    （2）当已经感染过结核菌的人，一但长期、大量再次受到结核菌的再感染，同时，身体的抵抗力又下降时，新感染的结核菌也可以引起发病。近年来，这种情况已经过分子生物学方法所证实，(即通过结核菌的脱氧核糖核酸(DNA)技术所证实)。这种发病机理叫做外源性再感染发病。
    （3）了解外源性再感染发病原理，对于预防或减少这种发病具有重要意义。
6.3 肺结核病的潜伏期
    肺结核的潜伏期是指人们感染了结核菌之后，多长时间会患肺结核病。肺结核的潜伏期由2种情况来决定：
    （1）感染结核菌的数量和毒力；
    （2）感染者的抵抗力或免疫力。
所以，有的人受到感染后可以在几个月内发病。有的可能若干年后当抵抗力下降时才发病。多数人（约90%）可能一生中不会发病。
7. 肺结核病的危害
7.1 肺结核病对个人的危害
    （1） 出现呼吸系统的一些症状，全身发热等中毒症状，并形成并发症，如大咯血、自发性气胸、并发肺外结核病等。严重损害身体健康；
    （2） 丧失劳动能力；
    （3）因诊治肺结核病增加经费支出，造成经济损失；
    （4）如果不能早期发现，会延误诊断，加重病情。
    （5）影响学业、婚姻、生育及心理压力等问题；
    （6）如不能坚持早期、正规、合理的治疗，可能治疗失败、造成而难以治愈、引起结核菌耐药，甚至死亡；
    （7）由于患肺结核而使已经得的其他疾病加重，如糖尿病、矽肺等，给治疗带来困难。
7.2 肺结核病对家庭危害
    （1） 如果患的是传染性强的肺结核，传染家人机会很大，尤其是儿童；
    （2） 严重影响家庭收入，造成因病导致贫困或因病返贫；
7.3 肺结核病对社会的危害
    （1） 患肺结核，会把结核菌传播给密切接触的邻居、同事、同学或朋友，造成结核病在社会传播，有研究表明，一位传染性强的肺结核病人每年平均可能传染15人。
    （2） 由于丧失劳动力，减少对社会贡献；
    （3）增加社会对诊治疾病的负担。

    有的人受到感染后可以在几个月内发病。有的可能若干年后当抵抗力下降时才发病。多数人（约90%）可能一生中不会发病。
    部分病人早期可无明显症状;，随着病变进展，病人可表现咳嗽、咳痰、咳血痰或咯血等呼吸系统症状;全身症状有盗汗，疲乏，间断或持续午后低热，胸背部酸痛，食欲不振，体重减轻，女性病人可伴有月经失调或闭经;
少数病人起病急剧，特别是在急性血行播散性肺结核，干酪性肺炎以及结核性胸膜炎时，多伴有中、高度发热，胸痛和不同程度的呼吸困难等。少数病人还可伴有结核病引起的过敏表现，包括：结节性红斑、疱疹性结膜炎和结核风湿症等。
    总之，如果咳嗽咳痰2周以上，或是痰中带血丝，应怀疑得了肺结核病。其他常见症状还有低烧、夜间盗汗、疲乏无力、体重减轻等。就应当想到自己是否患了肺结核。
2．临床症状及体征

2.1肺结核的症状
（1）多数起病缓慢，部分病人早期可无明显症状;
（2）呼吸系统症状: 随着病变进展，病人可表现咳嗽、咳痰、咳血痰或咯血等呼吸系统症状;
（3）全身症状有盗汗，疲乏，间断或持续午后低热，胸背部酸痛，食欲不振，体重减轻，女性病人可伴有月经失调或闭经;
（4）少数病人起病急剧，特别是在急性血行播散性肺结核，干酪性肺炎以及结核性胸膜炎时，多伴有中、高度发热，胸痛和不同程度的呼吸困难等。
（5）肺结核症状缺乏特异性，但咳嗽、咳痰≥2周或咯血为最主要的肺结核可疑症状。
（6）包括：结节性红斑、疱疹性结膜炎和结核风湿症等。
2.2肺结核的体征
（1）早期肺部体征不明显;
（2）当病变为大叶性干酪性肺炎时，局部叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音，有空洞合并感染或合并支气管扩张时，可闻及干或湿性罗音;
（3）当病情严重时，病人除呼吸系统体征外，还可表现面色萎黄，结膜、甲床和皮肤苍白，消瘦等相应部位体征。
（4）当肺结核合并结核性胸膜炎时，早期于患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液的增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，患侧叩诊呈浊音至实音，听诊呼吸音减弱至消失。

3.诊断原则
3.1肺结核的诊断原则
（1）肺结核的诊断是以细菌学为主，结合胸部影像学、病史和临床表现、必要的辅助检查及鉴别诊断，进行综合分析作出的;
（2）咳嗽、咳痰≥2周或咯血是发现和诊断肺结核的重要线索，应予重视并及时进行相关检查;
（3）痰涂片显微镜检查是发现传染性强的肺结核病人最可靠的方法。每例初诊病人应至少涂片检查3份痰标本，有条件的单位应进行结核分枝杆菌培养检查。
3.2 诊断标准
3.2.1疑似病例： 凡符合下列项目之一者：
1、痰结核菌检查阴性，胸部Ｘ线检查怀疑活动性肺结核病变者。
2、痰结核菌检查阴性，胸部Ｘ线检查有异常阴影，病人有咳嗽、吐痰、低烧、盗汗等肺结核症状或按肺炎治疗观察2-4周未见吸收。
3、儿童结核菌素试验（5个单位，相当于1：2000）强阳性反应者，伴有结核病临床症状。
3.2.2确诊病例：
凡符合下列项目之一者：
1、痰结核菌检查阳性（包括涂片或培养）。
2、痰结核菌阴性，胸部Ｘ线检查有典型的活动性结核病变表现。 
3、肺部病变标本、病理学诊断为结核病变。
4、疑似肺结核病者，经临床Ｘ线随访、观察后，可排除其他肺部病变。
5、临床上已排除其他原因引起之胸腔积液，可诊断结核性胸膜炎。
3.2.3肺结核的实验室检查
    结核病细菌学检查是结核病病原学诊断的直接证据，是临床确诊、疗效判断、病程进展和流行病学监控的重要依据。
3.2.3.1 细菌学检查的常用方法
（1）痰涂片抗酸染色显微镜检查: 方法经济、简便、当天就能出结果、痰涂片阳性可以确定为大量排菌的传染源。如果排菌数量小，结果可能是涂片阴性，也不能排除肺结核病。
（2）痰结核菌培养: 就是用患者的痰经过处理后，接种在特别的培养管中，放在温箱中让它生长出菌落群。痰培养法能检查出痰中含少量结核菌的标本。是较好、可靠的方法，生长出的菌落还可以检查出对各种抗结核药物的敏感性，还可以对细菌进行菌种鉴定。但是痰培养出结果很慢，普通痰培养大约需6—8周才能出结果。
（3）结核菌药物敏感试验：痰培养阳性的患者，如果治疗效果不好，怀疑出现耐药性时，需进行药物敏感性试验，以调整治疗方案。
（4）快速培养法: 出结果快，但是价格昂贵，目前不作为常规检查方法。
3.2.3.2肺结核病分子生物学检查的诊断价值
    分子生物学检查---如聚合酶链反应(PCR)的敏感性很高，但目前存在假阳性和假阴性的问题，价格昂贵，不应作为常规检查项目，只能作为辅助检查。
3.2.3.3 肺结核病常用的免疫学检查方法
    结核菌素试验、抗结核抗体等免疫学检查方法，都属于辅助诊断方法。有一定的诊断参考意义。
3.2.3.4结核菌素试验及结果判定
    结核菌素是用提纯的结核菌纯蛋白衍生物(PPD)，在受试者左前臂掌侧前1/3中央的皮内注射0.1毫升（ml）PPD，72小时后（48-96小时）检查反应。每毫升50国际单位(50IU/mlPPD)的制剂供、卡介苗接种后质量监测及临床结核病辅助诊断用。反应结果以局部皮下硬结情况来判定:
    （1）阴性（－）：硬结平均直径在5毫米（mm）以下或无反应者为阴性。
    （2）阳性反应（+）：硬结平均直径 ≥5毫米（mm）者为阳性。
    一般阳性：硬结平均直径5毫米（mm）-9毫米（mm）为一般阳性；
    中度阳性：硬结平均直径10毫米（mm）-19毫米（mm）为中度阳性；
    强阳性：硬结平均直径≥20毫米（mm）（儿童≥15毫米）或局部出现水泡、坏死及淋巴管炎者为强阳性。
3.2.3.5结素试验的假阴性反应的可能原因
    （1）变态反应前期：结核菌感染到产生过敏反应约需一个多月，在过敏反应前期，结素试验无反应。
    （2）免疫系统受干扰：急性传染病，如百日咳、麻疹、白喉等，可使原有过敏反应暂时受到抑制，呈阴性反应。
    （3）免疫功能低下：重症结核病，肿瘤、结节病、艾滋病等可使结素反应减弱或无反应。但随着病情好转，结素试验可又呈阳性反应。
    （4）结核菌素试剂失效或接种方法错误，也可出现结素试验阴性。
3.2.3.6 结核菌素试验结果的诊断意义
    （1）结核菌素试验阳性说明人体内曾有分枝杆菌的感染，包括结核菌，预防结核病的卡介苗减毒的牛型活菌及致病的或不致病的其它分枝杆菌;如果反应≥15mm或有水泡则可认为是自然结核菌感染。
    （2）结核菌素试验阴性也不能肯定排除结核菌的感染，其原因可能是假阴性。
    （3）结核菌素试验对婴幼儿童结核病的辅助诊断意义更大些;
    （4）总的来说结核菌素试验只能作为结核病免疫学辅助诊断方法。.

3.3 结核病的分类
    （1）原发性肺结核（简写为Ⅰ）
    （2）血行播散性肺结核（简写为Ⅱ）
    （3）继发性肺结核（简写为Ⅲ）
    （4）结核性胸膜炎（简写为Ⅳ）
    （5）其它肺外结核（简写为Ⅴ）

3.4儿童、老年人肺结核病诊断要点
3.4.1 儿童肺结核病的流行与诊断要点
    （1）儿童肺结核病的流行情况：
    ① 一般认为，儿童结核病反映结核病近期感染，因此，儿童结核病疫情可作为某地区或国家近期结核感染状况的可靠指标，又可作为远期结核病疫情的预测指标。据估计全球每年新发现结核病儿约100余万。
    ② 根据我国２０００年全国结核病的流行病学调查结果表明，近一半人口被结核杆菌感染，其中儿童大约占五分之一。
    （2）儿童肺结核病的诊断要点：
    ① 询问与家庭肺结核病人接触史尤为重要；
    ② 临床表现：为一般结核的中毒症状和受累器官受累的症状，发生支气管淋巴结结核时，肿大的淋巴结可压迫气道，出现喘息、呛咳、气促等症状。一般中毒症状及呼吸道症状不明显，为小儿肺结核特点；
    ③ 结核菌素试验： PPD反应≥15mm或有水泡对于儿童结核病的诊断具有较大价值，为当前重要的诊断依据；
    ④ 儿童肺结核病以原发性肺结核为主。
3.4.2 老年人肺结核病的流行与诊断要点
    （1）老年人肺结核病流行情况
    ① 老年结核病在许多国家呈增加趋势。
    ② 我国2000年全国调查显示，结核病的患病率随年龄增长，老年人（≥60岁）患病率最高。活动性肺结核、菌阳肺结核、涂阳肺结核患病率分别为1286／10万、 389.6/10万、 570.2／10万，分别是全年龄组肺结核病人的3.5、3.2、3.6倍。表明我国老年结核病疫情依然严峻。
    （2）老年肺结核的诊断要点：
老年肺结核的诊断有其特点，存在一定的困难。
    ① 老年肺结核病人出现症状缓慢，结核中毒症状可不明显，而慢性咳嗽、咳痰、气短等呼吸系统症状又易与原有慢性心肺疾病混淆，需提高警惕，对咳嗽、咳痰持续2周～3周不见缓解者应进一步检查;
    ② 部分老年肺结核病人可能没有肺结核的典型胸部X线改变。对出现下肺野病变或空洞者，尤其抗感染治疗后不见好转时，应考虑到老年肺结核病的可能性;
    ③ 痰结核菌检查是重要的诊断依据，应多次连续检查（包括涂片、培养），并注意痰标本的质量。分子生物学及血清学检查也具有辅助诊断意义;
    ④ 老年病人PPD皮肤试验可阴性或可疑阳性，但不能据此而否定肺结核病的诊断。
    ⑤ 当老年病人胸部X线表现为肺部圆形阴影或肺门团块状阴影或双肺多发小结节影或胸腔渗液时，需注意与恶性肿瘤及其它疾病鉴别。
    ⑥ 合并症多，老年人，尤其是并发糖尿病、矽肺、恶性肿瘤及营养不良等疾病者，易发生结核病。有研究表明，老年肺结核病人有合并症的高达69.5％。

3.5 肺结核合并其它主要疾病的诊断要点
3.5.1 肺结核合并糖尿病的流行情况与诊断要点
    （1）肺结核合并糖尿病的流行情况
    随着我国人口老龄化的迅速增加，人们生活水平的提高，糖尿病患者的人数也逐年增加。不同年代糖尿病患者中肺结核的患病率比普通人群的肺结核患病率高4～8倍。
    （2）肺结核合并糖尿病的诊断要点
    ① 病史特点：
    糖尿病合并肺结核患者，70～85%以上糖尿病发病在先，且糖尿病控制效果不佳;

    1.临床症状：

    肺结核病发病早期，体重下降、疲乏、无力等结核中毒症状往往与糖尿病的症状相混淆，不易引起患者的注意，患者就诊时临床症状已经表现很重，如高热、咳嗽、咯痰、咯血。

    2.X线影像学特点

    肺结核合并糖尿病时，下肺野发生率是一般肺结核的3倍；
    肺部病变常以干酪渗出病变为主，易融合、液化、形成空洞，易伴有支气管播散，而纤维病灶较少。结核病变的严重程度与糖尿病的类型及高血糖水平相关。1型糖尿病的结核病病变较2型糖尿病更严重。

3.5.2 肺结核合并矽肺病的流行情况与诊断要点
    （1）肺结核合并矽肺病的流行情况
    ① 矽肺是危害劳动人民健康的、以肺组织广泛破坏为特征的环境职业病，而肺结核则是矽肺的重要并发症和主要死因之一。
    ② 流行病学资料证明矽肺病人结核病并发率显著高于一般人群。
    ③ 一旦两病并发，称为矽肺结核，将加速两病的进展恶化。
    （2）肺结核合并矽肺病的诊断要点
    ① 有明确的接触矽尘职业史；
    ② 临床表现：矽肺结核病人的临床症状明显多于、重于单纯矽肺或单纯肺结核。
    发热 矽肺病人并发肺结核时，常有不同程度的发热，多数为午后低热或不规则发热，并可伴疲乏、无力、消瘦、盗汗等症状；
    咳嗽、咳痰 矽肺病人常有干咳、少痰等症状，一旦并发肺结核，咳嗽加重，并可伴有黑褐色脓痰、血痰或粉红色脓痰；
    呼吸困难 随着矽肺的晋期，病人常有不同程度的呼吸困难，严重者可伴有指（趾）端紫绀、杵状指（趾）、肺气肿、胸膜增厚体征，还可闻及哮鸣音及湿性??音；
    肺部继发感染或心功能不全 则呈现严重的相应临床症状与体征。
    ③ 胸部X线表现：
    胸部X线检查是诊断矽肺结核的重要手段，两病并发时，其X线表现与矽肺的严重程度有关：
    除具有肺结核病变之外，肺两侧中下肺野可见矽肺结节影；
    由于矽肺病变与结核病变并存，互相交织、融为一体，难于区分，而失去两病的各自特点；
    X线显示，病变范围大、多呈融合、干酪病变与纤维病变并存、常见空洞形成；
    痰涂片特例是检查结核菌培养是确诊矽肺结核的可靠依据；
    应当与有经验的职业病专业医师会诊。
3.5.3 结核菌/艾滋病毒双重感染的流行情况及诊断要点
    （1）结核菌/艾滋病毒双重感染的流行情况
    艾滋病由于感染了人类免疫缺陷病毒（HIV）而引起的，以T淋巴细胞受损为其主要特征的细胞免疫功能低下的疾病。由于细胞免疫功能低下，CD4淋巴细胞数降低，病人常合并各种感染，包括肺部各种致病菌及机会致病菌感染，结核菌感染和发病也是常见的。据统计，艾滋病病毒感染者结核病发病率是正常人的30倍。
    艾滋病毒合并结核菌感染的双重感染者，两者相互影响，相互促进疾病恶化和发展。1/3的艾滋病人死于结核病。
    （2）肺结核合并艾滋病的诊断要点:
    ① 符合艾滋病毒感染及艾滋病诊断标准；
    ② 符合肺结核诊断的诊断标准，尤其是细菌学证据；
    ③ 临床表现：
    A 临床表现常不典型，故易被漏诊、误诊。其临床特点有：
    B病人可有长期发热、盗汗、纳差、头痛、嗜睡、消瘦、咳嗽、咳痰等症状，但同时又可有其它病原体感染。因此，其临床表现复杂多样，相互交错而缺乏结核病常有的特征；
    C播散性结核病及肺外结核较多见，分别呈现其相应的症状与特征；
    D症状表现和严重程度与艾滋病毒感染期及发病期的不同有关；
    E由于艾滋病人免疫力很低，结核菌素皮肤反应阴性率较高。
    ④ 胸部X线表现：
    胸部X线表现多不典型：
    A感染早期并发的肺结核其X线表现与单纯肺结核相似。
    B艾滋病人并发的肺结核，常有以下特点：
    a 双肺弥漫性粟粒样病变多见；
    b 病变广泛，可侵及多个部位，中下肺野病变多见，上叶尖后病变较少；
    c 空洞较少见；
    d 可伴有肺门纵隔淋巴结肿大；
    e 也可呈弥漫性间质浸润；
    f 常伴有胸、腹、心包腔积液。
    g 晚期艾滋病人，因免疫功能极度低下，不能形成结核结节和肉芽肿，胸片可无异常发现。

3.6 肺结核病的鉴别诊断
3.6.1 肺结核病与肺部疾病相鉴别
    肺结核的症状、体征和X线表现同许多胸部疾病相似，在诊断肺结核时，应注意与其他肺部疾病相鉴别。
    （1）浸润性肺结核应与细菌性肺炎，肺真菌病，肺寄生虫病相鉴别：*
    ① 细菌性肺炎常有受凉史，多伴血白细胞升高，抗感染治疗病灶吸收较快；
    ② 肺真菌病有长期应用抗菌素、免疫抑制剂或患有免疫疾病史，痰真菌培养阳性，抗炎、抗结核治疗无效，抗真菌治疗有效；
    ③ 肺寄生虫病病人常有在流行地区居住史，食污染食物及饮生水史，痰内或胸水查到虫卵，血清特异性抗体检查有助于诊断。
    （2）肺结核球与周围型肺癌，炎性假瘤，肺错构瘤相鉴别：*
    ① 周围型肺癌患者常以咳嗽、胸痛就诊或体检发现病灶，病灶多有分叶、毛刺，多无卫星病灶，病人痰中可找到瘤细胞，肺穿刺活检常能确诊；
    ② 炎性假瘤是一种病因不明炎性肉芽肿病变，患者以前曾有慢性肺部感染史，抗炎治疗病灶逐渐缩小；
    ③ 肺错构瘤常为孤立病灶，内呈爆米花样钙化阴影；肺隔离症是先天性疾患，常常在20岁左右才发现，不伴肺内感染时可长期无症状，病变好发于肺下叶后基底段，以左下肺多见，密度均匀、边缘清楚，很少钙化，血管造影及肺放射性核素扫描可见单独血供，可确诊；
    （3）血行播散性肺结核与支气管肺泡细胞癌，肺含铁血黄素沉着症，弥漫性肺间质病相鉴别: *
    ① 肺泡细胞癌患者多无结核中毒症状，胸闷症状明显，病灶多发生于双肺中下肺野，分布不均匀；痰查癌细胞，纤维支气管镜检查有助诊断
    ② 肺含铁血黄素沉着症患者有反复咳嗽、咯血及缺铁性贫血症状，有过敏、二尖瓣狭窄、肺出血－肾炎综合症等病史，阴影中下肺野分布较多，患者痰巨噬细胞内发现含铁血黄素颗粒可助诊断；
    ③ 弥漫性肺间质病患者病史较长，进行性呼吸困难，部分患者有粉尘接触史，阴影以中下肺野、内中带较多，患者未并发感染时，多无发热，低氧血症明显。
    （4）支气管淋巴结结核与中央型肺癌，淋巴瘤，结节病相鉴别:
    ① 肺癌病人年龄多在40岁以上，病人早期可有刺激性干咳、血痰，多无结核中毒症状；
    ② 淋巴瘤为淋巴系统的恶性肿瘤，可表现单侧或双侧肺门淋巴结肿大，患者多伴血色素降低、浅表部位淋巴结肿大；
    ③ 结节病是原因不明的全身性肉芽肿疾病，X线表现双侧肺门或纵隔淋巴结肿大，结核菌素试验多为阴性，肾上腺皮质激素治疗有效。
    （5）肺结核空洞与癌性空洞，肺囊肿，囊性支气管扩张相鉴别:
    ① 肺癌性空洞洞壁多不规则，空洞内可见结节状突起，空洞周围无卫星灶，空洞增大速度较快；
    ② 肺囊肿为肺组织先天性异常，多发生在肺上野，并发感染时，空腔内可见液平，周围无卫星灶，未并发感染时可多年无症状，病灶多年无变化；
    ③ 囊性支气管扩张多发生在双肺中下肺野，患者常有咳大量脓痰、咯血病史，薄层CT扫描或碘油支气管造影可助诊断。

1.1肺结核病是能治好的

    五、六十年前,得了结核病只能靠休息和营养以及外科疗法，结核病的治愈率只有25％，二十世纪抗结核药物的发现使结核病人获得了治愈的希望。现在应用的标准抗结核短程化疗方案是链霉素（或乙胺丁醇）、异烟肼、利福平和吡嗪酰胺4药联用，新病理治愈率可达到85％以上。只要规则治疗，完成疗程，大多数肺结核病人是可以治好的。

    1.2 肺结核病的治疗原则
    确诊的肺结核病患者都要按照“早期、规律、全程、联合、适量”的治疗原则，在医务人员的指导帮助下用抗结核药物进行化学治疗，达到杀灭结核菌，才能彻底治愈肺结核病。

    1.3 治疗肺结核常用药物

    常用的抗结核药物（含复合剂）共11种。包括异烟肼、链霉素、利福平、利福喷汀、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸钠、丙硫异烟胺以及异烟肼利福平吡嗪酰胺,异烟肼利福平和异烟肼对氨基水杨酸钠复合剂。
    当前，我国政府对肺结核病人提供免费的抗结核药物，包括异烟肼、链霉素、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。

    1.4不住院也能治疗肺结核病

    （1）科学研究证明，大多数肺结核病人可以不住院治疗，传染性强的肺结核病人接受抗结核药物化学治疗后，肺部病灶中的大量结核菌被杀灭，2周后减少至5％，4周减少至0.25％,结核分枝杆菌呈对数减少，治疗2个月病人的痰菌阴转率达到80％以上，缩短了肺结核病人的传染期，传染性减少以至消失；
    （2） 病人治疗后症状减轻，咳嗽减少，排菌减少，病人家庭接触儿童受结核感染的机会明显低于未治疗病例的家庭接触儿童；
    （3）在家治疗仍可以做一些力所能及的劳动、工作和学习；
    （4）不住院治疗可以减少家庭的经济消费，节省社会的医疗负担。

    而下列中的肺结核患者则需要住院治疗

    （1）急重症患者，如结核性脑膜炎、合并咯血、气胸、呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病；
    （2）需要外科手术治疗的病人；
    （3）肺结核并有严重合并症或伴艾滋病、严重糖尿病的矽肺等的患者；
    （4）需要进行鉴别诊断的疑难患者，如与肺部肿瘤等疾病作鉴别诊断的患者等需要住院诊治疗；
    （5）出现严重药物不良反应的患者。

1.5 肺结核病要治疗多长时间

    传统的长程化疗疗程18～24个月，20世纪60年代利福平问世后，规范化短程化疗方案的疗程缩短至6～9个月,采用世界卫生组织推荐的短程督导化疗(DOTS)新病人可达到85％以上的治愈率。
    1.6正规治疗及不正规治疗的后果
    正规治疗：
    （1）到卫生行政部门指定的疾病预防控制中心、专科医院或结核病定点医院接受正规、合理的、有效管理的治疗；
    （2）首先接受国家统一制定的治疗方案。特殊情况下，使用医生开出的个体化治疗方案；
    （3） 按期复查、取药、查痰；
    （4） 坚持完成治疗疗程，不中断、不漏服药，不间断治疗；
    （5） 如出现药物不良反应，要及时就诊，由医生决定处理。
不正规治疗的后果：
    （1）规范化短程化疗可以治愈85％以上的肺结核病人，而不正规治疗的病人有50%会治疗失败，丧失劳动力，因病致贫或因病返贫，甚至因病情严重而死亡；
    （2）不合理治疗不仅使失败率增高，也会使复发率增高；
    （3）更危险的是容易使结核菌对抗结核药物产生耐药性，这样的病人治疗非常困难可能会终身不愈，而且成为慢性传染源，在人群中传播耐药结核病。

1.7 抗结核药物不良反应
    （1）抗结核药物治疗中部分患者有可能出现不良反应；
    （2）抗结核药物的不良反应发生率排序为胃肠道反应、肝损害、关节损害、神经系统反应、过敏反应、血液系统反应、肾损害等，其中以胃肠道反应所占比例较大，肝损害最为重要，其它不良反应少见；
    （3）常规治疗剂量时一般不发生严重肝损害。肝损害除药物因素外，还与病人自身肝脏有无潜在疾患有关；
    （4）含链霉素方案的神经系统不良反应增加，位听神经和肾损害发生率增加，而乙胺丁醇与链霉素疗效相近，初治肺结核治疗方案以乙胺丁醇替代链霉素，可避免注射痛苦，减少交叉感染，防止链霉素的不良反应。但是，乙胺丁醇也可能对视神经损害，表现为视力下降，辩别颜色能力差，视野缩小等症状，儿童要慎用。

1.8出现药物不良反应后的应对

    （1）出现抗结核药物的不良反应要及时告诉医生，轻微的不良反应，如胃肠道反应一般不影响患者的治疗，但应引起注意，；
    （2）一旦出现严重药物不良反应就要及时和医生联系，在医生指导下采取相应的措施。

1.9治疗肺结核的最好办法：全程督导管理

    （1）全程督导管理是肺结核病人要坚持6到8个月的连续治疗，由医务人员（或家属成员等）直接面视病人服用每剂抗结核药物。简称为“送药到手，看服到口，记录再走”；
    （2）全程督导管理可以帮助病人在不住院条件下得到规律的治疗，使病人完成肺结核病的全程治疗，获得治愈；
    （3）尽快减少对家人和周围人群的传染，防止结核病在人群中的传播。???????

    1.10耐（多）药结核病形成的主要原因是什么，有什么危害，如何预防

    耐药结核病是指病人感染的结核分枝杆菌对任一种或以上的抗结核药物耐药；
    耐多药结核病是指病人感染的结核菌至少对异烟肼、利福平两种以上的抗结核药物耐药；
    （1）耐（多）药结核病的发生主要是由于治疗不当，不规则治疗；
    （2）耐（多）药结核病人的治愈率明显降低，用二线药物治疗发生药物不良反应的机会增加，疗程长，花费非常高，目前还不能得到免费治疗；
    （3）要减少和防止耐药结核病的发生，首先要加强对肺结核病人的治疗及管理，使用有效药物实行短程督导化疗，防止不规律治疗使结核病人治愈就是防止和减少耐药性发生的最主要措施。

1.11一线和二线抗结核药物及适用情况

    （1）一线抗结核药物主要是异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、注射用药物链霉素等5种。主要用于初治肺结核病人；
    （2）二线抗结核药主要有卡那霉素、卷曲霉素、丁胺卡那、喹诺酮类（氧氟沙星和左氧氟沙星）、丙硫异烟胺（1321th）、对氨基水杨酸氟等。主要用于耐药、特别是耐多药的肺结核病人。

1.12严重耐多药结核病的概述

    严重耐多药结核病的英文缩写为XDR—TB 。是指不但对异烟肼、利福平2种重要一线药耐药，而且同时对二线药物也耐药，其中包括任何1种氟喹诺酮类药及二线3种注射药物（硫酸卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星）中至少1种同时耐药的肺结核病。
    其形成是由于治疗不当或不规律治疗可造成耐多药肺结核病。如果在治疗耐多药肺结核病时又滥用二线抗结核药物或不规律治疗管理而再次失败，可以发展成为严重耐多药肺结核病。
    治好严重耐多药肺结核病的难度极大，如果合并感染艾滋病毒的患者治好的机会极少，病死率极高。治疗十分困难。

1.13长期在外打工的人得了肺结核病的应对

    （1）长期在外打工的人大多数在20-40岁，往往来自结核病流行比较严重的农村，进入大城市后流动性大，生活不规律，工作和精神都处于紧张状态，居住生活条件差，容易发生结核病；
    （2）长期在外打工的人应注意以下几点：
    ① 及时进行体格检查， 特别是从事服务行业工作的人，每天都要和各种人接触，在就业前必须进行健康检查；
    ② 身体健康是劳动生产的最重要条件，得了病不要害怕，更不要隐瞒病情，一旦发现肺结核病要立即进行治疗，不要延误治疗的时机。
    ③ 得病后应当就地治疗，如果必须回家乡，一定要到当地的结核病防治所继续治疗，千万不要自己停药。
    ④ 我国政府已经实行对所有的肺结核可疑肺结核病人实行免费裣查。对确诊的所有肺结核病人提供免费抗结核药物治疗。对城乡居民及流动人员包括农民工一视同仁。
    2. 正确对待和处理患病期间出现的实际问题
    2.1 肺结核患者如何对待恋爱与婚姻问题？
    （1）没有谈恋爱的患者，尤其是具有传染性的患者暂时不要谈恋爱，待治愈后再谈；
    （2）已经谈恋爱的患者，双方都要正确对待，应当鼓励战胜疾病的信心，在精神上、生活上多加安慰和照顾，更不能歧视。最主要是鼓励和督促他/她坚持6—8个月的正确治疗，直到治好；
    （3）没有结婚的病人在患病期间不应结婚，因为患病期间可能具有传染性，不利于正规治疗。等治好后再考虑结婚；
    （4）已婚患者双方都要正确对待，应当鼓励战胜疾病的信心，在精神上、生活上多加安慰和照顾，不能歧视。最主要是鼓励和督促他/她坚持6—8个月的正确治疗，直到治好。
    2.2 肺结核患者能怀孕生育吗？
    （1）已婚妇女患病期间不应怀孕，对母亲和胎儿极为不利。由于孕期母亲的内分泌系统有很大变化，可能产生妊娠反应，治疗药物也会影响胎儿的正常生长，并有可能使胎儿或新生儿感染结核菌，产后不能哺乳，对新生儿不利，产后肺结核病容易恶化；
    （2）怀孕期间发生肺结核的患者，如果病情严重，经妇产科与结核病科医生会诊后，决定是否要中止妊娠；
    （3）如果不能中止妊娠，应当由妇产科与结核病科医生会诊后共同制定合理、较为安全的治疗方案。治疗期间要密切观察母亲和胎儿的情况；
    （4）产后要关注病情变化，对仍有传染性的患者要与婴儿隔离，不能用母乳喂养；
    （5）未被感染的新生儿要及早接种卡介苗，预防和减少感染和发病。
    2.3 肺结核患者什么时候才能恢复工作和学习？
    （1）从事教育、服务业等职业的患者，应当在治愈后才能恢复原来的工作；
    （2）一般肺结核病人，经过正规治疗，病菌阴性，身体情况良好时，可恢复合适的工作或学习，但要继续正规治疗；
    （3）能否恢复工作或学习要由医生根据每位患者的具体情况来决定，不能自作主张。

    1.从源头减少和消除结核病的传染
    （1）一名传染源平均每年可传染15名健康人。
    （2）传染源对健康人的传染主要发生在传染源尚未被发现，治疗之前，因此需要尽早地发现隐藏在人群中的传染源。
    （3）控制传染源的主要措施是正确实施化学疗法。传染源经正确化疗2周后，能使90%左右病人失去传染性。
    （4）使病人完全失去传染性的最主要办法是保证病人规律治疗，完成疗程达到彻底痊愈。
    （5）全程督导治疗（DOT）即病人每次服药需在医务人员（或经培训后的家庭成员、志愿者）观察下进行，如果病人未按时用药应在24小时内设法补上，是目前保证病人规律用药的最有效的管理措施。
    2.防止和减少结核菌的传播
    （1）肺结核病人咳嗽时要用手帕盖住嘴，不要面对他人大声说话，不可随地吐痰。
    （2）病人家庭及室内活动场所应定时通风，日光照射。
    （3）从事幼儿、学校、餐饮等有关行业的病人应在彻底治愈后才能恢复原来工作。
    （4）儿童和青少年应避免与传染源病人密切接触。
    （5）患者要把痰吐在含消毒剂（如84消毒液等）的容器中。
    3.减少结核菌感染者的发病机会
    （1）感染结核菌后是否发生结核病，主要决定于感染者的抵抗力和感染结核菌的数量和毒力。
    （2）增强一般抵抗力可减少发病，主要办法是保持生活规律，均衡饮食，适当锻炼、精神愉快。
    （3）预防相关疾病，如艾滋病病毒感染者发生结核病的机会是一般人的30倍，糖尿病人发生结核病机会是一般人群的4—8倍，患矽肺、胃肠手术后、脏器移植、长期使用糖皮质激素等均能降低对结核菌的抵抗能力，成为结核病的高发对象。
    （4）改变不良生活习惯——戒烟，吸烟能促进结核感染者的发病，延误结核病的发现和诊断，影响结核病治疗效果。
    （5）发病高危对象的预防性治疗，减少体内感染的结核菌量，减少结核病的发生机会。
① 预防性治疗的主要对象是新排菌肺结核病人家庭内密切接触受感染的儿童（特别是5岁以下儿童），其次是结核菌素反应≥15?L（或水泡）的儿童、青少年；艾滋病病毒/结核菌双重感染者；已受结核菌感染的其他高危对象（糖尿病人等）。
② 预防性治疗必须在专业医生指导下进行，排除活动性结核病的存在，服药要进行管理，防止不良反应及在知情同意基础上进行。
    4. 接种卡介苗的作用
    卡介苗是一种减毒的活菌疫苗，通过人工的方法，使未受感染的儿童产生一次轻微的感染，但没有发病的危险，对健康无害，但能产生抵抗结核病的能力，减少结核病的发生。卡介苗接种主要是预防儿童结核病，结核性脑膜炎、血行播散结核病，由于其保护作用不是很强，因此接种卡介苗后不能完全防止结核病的发生，因此仍然需要注意避免与肺结核病人的接触，防止结核菌感染。
    5.接种对象
    （1）接种对象是新生儿；（卡介苗接种被称为：“出生第一针”，所以在产院、产科出生的新生儿一出生就应该接种）
    （2）出生时未接种或接种未成功的婴幼儿应补种；
    （3）卡介苗初种成功后不再进行复种。
    6.下列新生儿不宜接种卡介苗
    （1）体温超过37.5℃；
    （2）早产、难产儿、新生儿体重在2500克以下；
    （3）顽固性呕吐及明显消化不良；
    （4）有临床症状的分娩创伤；
    （5）患有脓皮病、全身湿疹；
    （6）其他特殊情况：如发现有免疫损害等疾病的新生儿。
    7. 接种卡介苗后的正常反应和可能出现的异常反应
    （1）接种卡介苗后的正常反应：接种一个月左右，接种局部出现红肿形成脓疱，二个月左右结痂脱落形成小疤，个别出现2cm以下的腋下淋巴结肿大均属正常反应。
    （2）接种卡介苗后的异常反应：极少数可发生接种局部及相应淋巴结形成明显脓肿，溃疡、骨髓炎、卡介苗菌播散等异常反应及并发症应及时就诊。

我国有关结核病归口管理的主要法规文件

1．主要法规文件

    1882年3月24日是德国科学家郭霍在柏林宣告发现结核菌的日子，100年后的1982年，为了记念这个重大的发现并提醒各国政府和公众重视防治结核病，由世界卫生组织和国际防痨和肺病联盟共同倡议，把每年3月24日定为“世界防治结核病日”。

1.1中华人民共和国传染病防治法?
    七届人大六次会议1989年2月21日通过
    1989年9月1日起实施
1.2结核病防治管理办法
    1991年9月12日卫生部十六号令发布施行
1.3中华人民共和国传染病防治法实施办法
    1991年10月4日国务院国函〈1991〉66号批准
    1991年12月6日卫生部十七号令发布施行
1.4 关于进一步加强全国结核病防治工作的通知
    卫生部文件 卫疾控发〖1996〗第5号
    1996年2月5日
1.5关于加强传染病疫情报告和管理的有关规定
    卫生部疾病控制司 1996年7月18日
1.6关于进一步做好结核病防治工作的通知
    卫生部疾控司 卫疾控发（1999）第54号
1.7关于进一步加强全国结核病防治工作的通知
    卫生部文件 卫疾控发〖1996〗第5号? 1996年2月5日
1.8卫生部办公厅关于印发《肺结核病人转诊和追踪实施办法（试行）》的通知
    卫办疾控发〔2005〕23号 2005年1月21日

2．相关政策
2.1 我国政府在防治结核病方面对国际社会的承诺
    我国政府积极相应联合国关于结核病控制的千年发展目标，提出到2015年，全国的结核病患病率和死亡率要在1990年的基础上下降一半的阶段性目标，将集中精力对结核病给予重点控制。
2.2结核病防治规划
    为进一步加强全国结核病防治工作，遏制结核病的流行，保障人民群众身体健康，促进国民经济和社会发展，根据当前我国结核病流行与防治现状，我国将结核病列为全国重点控制的传染病之一，并由国务院办公厅下发了《全国结核病防治规划（2001-2010年）》，提出了“政府负责、部门合作、社会参与，共同做好结核病防治工作”的结核病控制指导原则。并制定了防治结核病的一系列政策。要求各级政府逐年加大经费的投入。
2.3发现肺结核患者时要进行疫情报告与登记管理
    为了掌握肺结核病的疫情变化和对患者更好的治疗管理，我国将肺结核列为《中华人民共和国传染病防治法》乙类传染病加以管理，要求各级各类医疗卫生机构的医疗保健人员以及个体从业医生对诊断的肺结核病人及疑似肺结核病人，城镇必须在12小时以内，农村在24小时以内，向地方卫生行政部门指定的卫生机构报告疫情，并将病人和疑似病人转诊到指定的机构进行正规的治疗和管理。
2.4 我国为防治肺结核病制定了的免费政策
    （1）对所有肺结核可疑症状者，包括流动人口，提供免费的痰结核菌检查和1张X光检查；
    （2）对所有诊断为活动性，需要治疗的肺结核患者包括痰涂比阳性肺结核或初治涂片阴性结肺结核患者，包括流动人员中的病人提供免费的抗结核药品，进行正规的治疗管理。