1.1什么是登革热？
    登革热（dengue fever）是由登革病毒经埃及伊蚊或白纹伊蚊传播的急性传染病。流行特点为传播迅速，发病率高，但病死率低。临床特征为突发热，全身肌肉骨骼、骨及关节酸痛，极度疲劳，皮疹，淋巴结肿大及白细胞、血小板减少。
    本病于1779年在埃及开罗、印度尼西亚雅加达及美国费城发现，并据症状命名为关节热和骨折热。1869年由英国伦敦皇家内科学会命名为登革热。
1.2登革热传染源
    患者和隐性感染者为主要传染源，未发现健康带病毒者。患者在发病前6～8小时至病程第6天，具有明显的病毒血症，可使叮咬伊蚊受染。在城市型登革病毒感染循环中,病人和隐性感染者是登革病毒的主要传染源和宿主。病人在发病前1d 和发病后5d 内为病毒血症期,传染性较强,此期易从病人血液中分离出大量的登革各型病毒。流行期间，轻型患者数量为典型患者的10倍，隐性感染者为人群的1/3，可能是重要传染源，丛林山区的猴子和城市中某些家畜虽然有感染登革病毒的血清学证据，但作为传染源，尚未能确定。
1.3登革热传播媒介
    登革病毒经伊蚊叮咬传染给人。已知 12 种伊蚊可传播本病,但最主要的是埃及伊蚊( aedes aegypti ) 和白纹伊蚊( a .albopictus)。伊蚊体中小型、黑色,有银白色斑纹,幼虫孳生于小容器积水中,白天吸血。当伊蚊叮吸病人或隐性感染者后,病毒进入蚊体内,在蚊的唾液腺及神经细胞中大量复制,8～12 d 后当再叮吸正常人血时,病毒随唾液排出进入人体内,造成感染。伊蚊可终生携带和传播病毒,并可经卵将病毒传给后代。

        埃及伊蚊                           白纹伊蚊

    埃及伊蚊是登革热大部分流行区的主要传播媒介。该蚊分布于全世界热带地区,在我国主要分布于台湾南部、海南岛以及福建、广东和广西的部分沿海地区。该蚊是一种严格的家栖蚊种,主要孳生在室内或住房周围的容器积水中,与人关系密切,白天叮咬人。在本病流行时,这种蚊虫的带毒率很高,是传播能力最强的蚊种。
    白纹伊蚊在我国南北地区广泛存在，以长江以南为普遍。白纹伊蚊在东南亚大多数地区是本病次要媒介。但在缅甸、印度尼西亚、老挝以及我国广东、福建、海南的局部地区,白纹伊蚊起了唯一或主要传播媒介作用。广东省近 10年的登革热流行就是白纹伊蚊引起的。
1.4 易感人群
    在新疫区普遍易感。1980年在广东流行中，最小年龄3个月，最大86岁，但以青壮年发病率最高。在地方性流行区，20岁以上的居民，100%在血清中能检出抗登革病毒的中和抗体，因而发病者多为儿童。
感染后对同型病毒有免疫力，并可维持多年，对异型病毒也有1年以上免疫力。同时感染登革病毒后，对其他B组虫媒病毒，也产生一定程度的交叉免疫，如登革热流行后，乙型脑炎发病率随之降低。
1.5致病机理及病理变化
1.5.1致病机理
    登革病毒通过伊蚊叮咬进入人体，在网状内皮系统增殖至一定数量后，即进入血循环（第1次病毒血症），然后再定位于网状内皮系统和淋巴组织之中，在外周血液中的大单核细胞、组织中的巨噬细胞、组织细胞和肝脏的Kupffer氏细胞内再复制至一定程度，释出于血流中，引起第2次病毒血症。体液中的抗登革病毒抗体，可促进病毒在上述细胞内复制，并可与登革病毒形成免疫复合物，激活补体系统，导致血管通透性增加，同时抑制骨髓中的白细胞和血小板系统，导致白细胞、血小板减少和出血倾向。
    登革出血热的发病原理有三种假说：一是病毒株的毒力不同。Ⅱ型病毒引起登革出血热，其他型病毒引起登革热。二是病毒变异，认为病毒基因变异后导致毒力增强，但目前病毒变异的证据尚不充分。三是二次感染学说，认为第一次感染任何型登革病毒，只发生轻型或典型登革热，而当第二次感染后，不论哪一型病毒，即表现为登革出血热。有人报告55例登革出血热患者，其中51例均为二次感染。其机理是，当第二次感染时，机体出现回忆反应，产生高滴度的IgG，与抗原形成免疫复合物。和大单核细胞或巨噬细胞表面Fc受体结合，激活这些细胞释放可裂解补体C3的蛋白酶、凝血活酶和血管通透因子。这些酶和因子再激活补体系统和凝血系统，导致血管通透性增加、血浆蛋白及血液有形成分渗出，引起血液浓缩、出血和休克等病理生理改变。
1.5.2病理变化
    病理变化有肝、肾、心和脑的退行性变；心内膜、心包、胸膜、胃肠粘膜、肌肉、皮肤及中枢神经系统不同程度的出血；皮疹内小血管内皮肿胀，血管周围水肿及单核细胞浸润。重症患者可有肝小叶中央坏死及淤胆，小叶性肺炎，肺小脓肿形成等。登革出血热病理变化为全身微血管损害，导致血浆蛋白渗出及出血。消化道、心内膜下、皮下、肝包膜下、肺及软组织均有渗出和出血，内脏小血管及微血管周围水肿、出血和淋巴细胞浸润。脑型患者尸检可见蛛网膜下腔及脑实质灶性出血，脑水肿及脑软化。
1.6危害
    WHO估计全球约25亿（5分之2）的人群处于DF威胁中。全球每年有5000万人感染登革病毒，其中约50万DHF病例（其中大部分为儿童）需要住院治疗，至少2.5%的DHF病例死亡1955年～1998年间共有80个国家向WHO报告发生过DF/DHF，共报告876万多病例1998年，全球报告120万多例DF/DHF病例，2001年美洲报告超过609000例DF病例（其中15000例为DHF）
1.7登革热临床症状
    潜伏期5～8d。按世界卫生组织标准分为典型登革热、登革出血热和登革休克综合征3型。我国近年来所见的登革热可分为典型登革热、轻型登革热和重型登革热。
1.7.1典型登革热
1.7.1.1典型登革热
    ①发热 所有患者均发热。起病急，先寒战，随之体温迅速升高，24小时内可达40℃。一般持续5～7d，然后骤降至正常，热型多不规则，部分病例于第3～5d体温降至正常，1日后又再升高，称为双峰热或鞍型热。儿童病例起病较缓、热度也较低。
    ②全身毒血症状 发热时伴全身症状，如头痛、腰痛，尤其骨、并节疼痛剧烈，似骨折样或碎骨样，严重者影响活动，但外观无红肿。消化道症状可有食欲下降，恶心、呕吐、腹痛、腹泻。脉搏早期加快，后期变缓。严重者疲乏无力呈衰竭状态。
    ③皮疹 于病程3～6日出现，为斑丘疹或麻疹样皮疹，也有猩红热样皮疹，红色斑疹，重者变为出血性皮疹。皮疹分布于全身、四肢、躯干和头面部，多有痒感，皮疹持续5--7日。疹退后无脱屑及色素沉着。

登革热皮肤淤点

    ④出血 25～50%病例有不同程度出血，如牙龈出血、鼻衄、消化道出血、咯血、血尿等。
    ⑤其他 多有浅表淋巴结肿大。约1/4病例有肝脏肿大及ALT升高，个别病例可出现黄? ???疸，束臂试验阳性。
1.7.1.2轻型登革热 表现类似流行性感冒，短期发热，全身疼痛较轻，皮疹稀少或无疹，常有表浅淋巴结肿大。因症状不典型，容易误诊或漏疹。
1.7.1.3重型登革热 早期具有典型登革热的所有表现，但于3～5病日突然加重，剧烈头痛、呕吐、谵妄、昏迷、抽搐、大汗、血压骤降、颈强直、瞳孔散大等脑膜脑炎表现。有些病例表现为消化道大出血和出血性休克。
1.7.2登革出血热 登革出血热分为两型即较轻的登革出血热和较重的登革休克综合征 。
（1）登革出血热 开始表现为典型登革热。发热、肌痛、腰痛、但骨、关节痛不显著，而出血倾向严重，如鼻衄、呕血、咯血、尿血、便血等。常有两个以上器官大量出血，出血量大于100ml。血浓缩，红细胞压积增加20%以上，血小板计数＜100×109/L。有的病例出血量虽小，但出血部位位于脑、心脏、肾上腺等重要脏器而危及生命。

登革出血热

2.1流行特征
    （1）地方性 　凡有伊蚊孳生的自然条件及人口密度高的地区,均可发生地方性流行,在城市中流行一段时间之后 ,可逐渐向周围的城镇及农村传播。在同一地区,城镇的发病率高于农村。目前,登革热广泛分布于有媒介伊蚊存在的热带、亚热带地域,有时侵入温带地区引起流行。东南亚、西太平洋地区和美洲加勒比地区更呈地方性流行。亚洲流行严重的国家有泰国、缅甸、越南、菲律宾、马来西亚和印尼等。我国主要流行于海南、广东、广西、台湾等地。
    （2）季节性 　发病季节与伊蚊密度、雨量相关。登革热在热带、亚热带地域可常年发病 ,一般流行于夏秋季 ,但地理性质不同的地区流行高峰时间不同。如为输入性传播则发
病高峰依输入时间而转移。在泰国和缅甸 5～10月为高峰；在马来西亚和越南 6月份病例数增多,次年 1 月降低；印度北部通常在 8～11月；我国广东流行季节为 7～12月,高峰期为 8～9 月。
（3）突然性? 流行多突然发生，不少国家在本病消慝十余年之后突然发生流行，我国40年代在东南沿海曾有散发流行，至1978年在广东佛山突然流行。
    （4）传播迅速,发病率高,病死率低。 　疫情常由一地向四周蔓延。如 1978 年 5 月广东省佛山市石湾镇首先发生登革热 ,迅速波及几个市、县。1980年3月海南省开始流行，很快席卷全岛，波及广东内陆几十个省、市。病死率0.016%～0.13%。本病可通过现代化交通工具远距离传播，故多发生在交通沿线及对外开放的城镇。
2.2流行概况
    登革热是一古老的疾病，迄今已有200多年历史。它是一种严重威胁人民健康的虫媒病毒病。“Dengue”(音译为“登革”)这个名词的来源一直有争议，多年来叫过许多名字。1779年，印度尼西亚雅加达首先记述了一组有关关节疼痛和发热的疾病，Bylon称之为关节热。
    1789年Benjamin Rush首先总结了本病的临床特征：发热、肌肉痛、关节痛、皮疹。故又有破骨热 ( break bone fever )或痛骨热之称。又因其热型不规则，经4-5天高热后骤然降至正常，12-14小时后又出现上升，呈“马鞍状”或双相型曲线，故有“马鞍状热”( saddle-like fever )之称。
    Dengue一词源于西班牙语，意为装腔作势，以寓本病在急性期因关节疼痛，行走时有作态之味。在1823年和1870年桑给巴东和东非海岸发生的登革热流行，Christe根据其症状把它叫做Ki-dinga或denga，他推测denga这个名词可能来源于奴隶贩卖活动，通过这一活动把病毒带到新的境地，那里把它叫dandy热或 Dandy。英语中dengue同dandy，作纨绔子弟讲，DF又有公子热一说系源于此。1869年，伦敦皇家内科学院将此病定名为登革热 ( dengue fever, DF )，一直沿用至今。
    1953年菲律宾和泰国出现一种以发热、出血及休克等症状疾病，当时称为菲律宾出血热和泰国出血热，随后证实为登革病毒 ( dengue virus, DV )所致，正式命名为登革出血热 ( dengue haemorrhagic fever, DHF )。
2.2.1世界流行情况
    登革热主要分布于热带与亚热带地区，约有62个国家15亿人口生活在登革热的威胁下。尤其东南亚国家如泰国、菲律宾、印尼、缅甸、越南等。登革热已成为地方性流行性疾病，而且4种血清型都有流行。70年代，太平洋岛屿、加勒比海地区发生流行。80年代登革热病毒散布到非洲。我国40年代曾在东南沿海发生过登革热流行，其后35年基本消失，但80年代在我国广东佛山地区、广西钦州地区、海南省和台湾屏东等地多次发生流行，并先后分离出1～4型登革病毒。

2000年登革热的世界分布

2004-2006年世界主要国家/地区的登革热个案统计

2.2.2我国的流行情况

解放前我国登革热流行情况

1978-2005年中国登革热发病概况

3.1诊断
3.1.1流行病学资料 在登革热流行季节中，凡是疫区或有外地传入可能的港口和旅游地区，发生大量高热病例时，应想到本病。
3.1.2临床表现 凡遇发热、皮疹、骨及关节剧痛和淋巴结肿大者应考虑本病；有明显出血倾向，如出血点，紫斑、鼻衄、便血等，束臂试验阳性，血液浓缩，血小板减少者应考虑登革出血热；在本病过程中或退热后，病情加重，明显出血倾向，同时伴周围循环衰竭者应考虑登革休克综合征。但首例或首批患者确疹和新疫区的确定，必须结合实验室检查。
3.1.3实验室检查　
（1）常规检查
    多数患者于病程2～3天白细胞显著降低，中性粒细胞亦减少，第4～5天低至最低点（2×109/L），退热后1周逐渐恢复。约半数左右的病例血小板减少，一般低于100×109/L，最低可达13×109/L。尿常规检查绝大多数正常，部分可出现尿蛋白和尿红细胞。大便潜血常呈阳性。重症病例脑脊液压力可升高，蛋白和白细胞正常或轻度升高，糖及氯化物正常。
（2）病毒分离
    将急性期患者血清接种新生小白鼠脑内，猴肾细胞株，白纹伊蚊胸肌和C6/36细胞株均可分离出病毒，以C6/36细胞株敏感度为高，阳性率可达86%。
（3）血清学检查
    通过检测病人血清中的抗体和抗原来判定病人是否已感染上该病。
    ①血细胞凝集抑制试验（HT），此法为诊断登革热最常用的血清学方法。通过该种要测方法，可对初次感染和二次感染进行鉴别。
    ②空斑减少中和试验（PRNT），此方法利用登革病毒在猴肾细胞形成空斑的特性来判定血清抗体存在与否及其效价。
    ③抗原捕捉酶连免疫吸附试验（ELISA），此法利用血清型特异性单抗捕捉抗原，再以能和黄病毒反应的单抗与酶连接，进而测定捕捉的抗原。
    ④间接荧光抗体试验，将病人急性期血清接种到培养的细胞（如6/36，TRA-284、P338D1或LLC-MK2），经适当温度培养7～14天，将已感染的细胞于玻片上制成涂膜，丙酮固定，令其和登革病毒单抗反应，再与有FT-TC标记的抗体反应，最后于荧光显微镜下检查荧光反应。
3.2诊断说明
    应根据流行病学、临床表现及实验室检查等进行综合分析，凡在流行区或到过流行区，在流行季节有突然起病、发热、剧烈肌肉、骨关节痛、颜面潮红、相对缓脉、浅表淋巴结肿大、热后两天出现皮疹、白细胞和血小板减少等症状者，应考虑为登革热。早期面部及四肢出现明显瘀点或瘀斑，束臂试验阳性并迅速出现休克，有明显出血者对登革出血热的诊断有重要参考价值。病毒分离和血清学检测为确诊的主要依据。以往未患过B组病毒疾病，血清学试验抗体效价较高，血凝抑制试验＞1∶640，补体结合试验＞1∶32，或恢复期抗体效价有4倍以上升高者，均有助于诊断。
3.3鉴别诊断
    登革热需与流行性感冒，黄热病，钩端螺旋体病，斑疹伤寒、疟疾、伤寒、麻疹、猩红热，药疹等鉴别。登革出血热需与流行性出血热、脑膜炎双球菌败血症、立克次体病等相区别。基孔肯雅（Chikungunya）病毒属于虫媒A组病毒，可引起登革热样临床表现，但病情一般较轻。鉴别主要有赖于病毒分离和血清学试验。

4.1治疗
    本病尚无特效治疗方法，治疗中应注意以下几点：
（1）一般治疗
    急性期应卧床休息，给予流质或半流质饮食，在有防蚊设备的病室中隔离到完全退热为止，不易过早下地活动，防止病情加重。保持皮肤和口腔清洁。
（2）对症治疗
    ①高热应以物理降温为主。对出血症状明显的患者，应避免酒精擦浴。解热镇痛剂对本病退热不理想，且可诱发G-6PD缺乏的患者发生溶血，应谨慎使用。对中毒症状严重的患者，可短期使用小剂量肾上腺皮质激素，如口服强的松5mg3次/日，并密切观察病情变化。
    ②维持水电平衡。对于大汗或腹泻者应鼓励患者口服补液，对频繁呕吐、不能进食或有脱水、血容量不足的患者，应及时静脉输液，但应高度警惕输液反应致使病情加重，及导致脑膜脑炎型病例发生。
    ③有出血倾向者可选用安络血、止血敏、维生素C及K等止血药物。对大出血病例，应输入新鲜全血或血小板，大剂量维生素K1静脉滴注，口服云南白药等，严重上消化道出血者可口服甲氰咪呱。
    ④休克病例应快速输液以扩充血容量，并加用血浆和代血浆，合并DIC的患者，不宜输全血，避免血液浓缩。
    ⑤脑型病例应及时选用20%甘露醇250～500ml，快速静脉注入，同时静脉滴注地塞米松，以降低颅内压，防止脑疝发生。
4.2预后
    登革热为一自限性疾病，预后良好，病死率在0.1%以下。老年人有动脉硬化者及严重出血者的预后较差。登革出血热有较高的病死率，尤其是出现休克者，病死率可高达10%～40%；如休克或出血处理得当，则病死率可降至5%～10%。登革出血热与登革热不同，恢复迅速而完全，很少有后遗抑制和软弱者。血小板低于5万/mm3者，应警惕有发生大出血可能，脉压降低为休克的预兆。

5.1伊蚊防制基本方法
    伊蚊防制包括预防性灭蚊和疾病流行时的应急灭蚊。预防性灭蚊应采取以环境治理为主的综合防制的措施。应急灭蚊应采取快速杀灭成蚊与幼虫的同时,结合以环境治理为主的综合防制措施。
(1)环境治理
    清除孳生场所是灭蚊的根本措施。环境治理主要包括建设和改造城镇下水道系统,填平坑洼,翻盆倒罐和特殊环境治理等。

    ①清除无用积水:搞好环境卫生,翻盆倒罐。家居内外、庭园前后以及某些有关行业如陶瓷、饮料、酿造等,各类盆、罐、缸、坛、瓶等人工容器积水,都是蚊虫孳生场所。对于这些容器,无用的应作垃圾清理,暂时闲置未用的应当逐一翻转倒放,避免积水生蚊。
    ②管好饮用或功能性容器积水:食用水容器或功能性容器积水要求严密加盖,防止雌蚊飞入容器内产卵。定期(每 4～5 d)换水、洗刷容器一次,或在容器内放养食蚊鱼,以捕食蚊幼。
    ③轮胎治理:由于废旧轮胎堆放室外,雨后轮胎积水极难排干,成为白纹伊蚊重要孳生场所。可将轮胎存放室内或避雨的场所,如要堆放室外的话,要求整齐叠放,并用防雨布严密遮盖,务使轮胎不积雨水。必要时,可用杀虫剂喷杀成蚊,并在轮胎内施放杀幼缓释剂或石油类油。
    ④竹筒、树洞的治理:竹筒、树洞是公园、学校、园林景点特有的蚊虫孳生地。对这些孳生地根除之法是用灰沙堵塞,不容其积水,或对留根的竹筒,采用”十”字砍刀,使其有裂缝而不再积水。
（2）化学防制 　
    蚊虫的化学防治包括杀灭蚊幼和杀灭或驱赶成蚊。
    ①杀灭蚊幼:对无法清除的容器或小型积水,可采用化学杀蚊幼剂或生物灭蚊幼方法。药物的用量与残效期等与水体性质、酸碱度、污浊程度、水流动情况等因素有密切关系。
    ②杀灭成蚊:在登革热流行时,使用化学杀虫剂喷杀成蚊是有效的控制流行的必要和紧急措施。
（3）生物防制
    苏云金杆菌以色列变种 (Bti.),即苏云金杆菌血清型H-14 ,对蚊幼有高度毒性,成为防治蚊幼和蚋类幼虫的重要生物杀虫剂。Bt . H-14 防治伊蚊及库蚊孳生地一般使用剂量为 1 000 - 10 000 ITU/ L或100 - 1 000 KITU / m2。如使用效价为 200 ITU/ mg的菌液 ,需施用 5～50 mg/ L 或 0.5～5 g/ m2的药量。对于防治按蚊孳生地可适当加大剂量。施药频率每周一次。施药时应注意环境温度,若水温太低,不适施用 Bt.H-14 制剂,对于浮游生物多或水体污染严重的应适当增大剂量。
    蚊虫捕食天敌和寄生物的利用也可作为生物防制的重要措施。蚊幼捕食性天敌很多,如鱼、剑水藻、巨蚊、水螅、蜗虫、水生昆虫中的负子虫、松藻虫等。
5.2 预防控制措施
    由于国际交流及人口流动日益频繁,防止病原传入(登革热病例、带毒伊蚊)几乎是不可能的,凡有媒介伊蚊孳生的地区,均可能因病原的输入而暴发登革热,媒介密度高、人口稠密的地区极容易引起大规模的登革热暴发。受登革热威胁的地区必须加强登革热监测工作,及时发现传入病例,并尽快采取控制措施,防止疫情扩散及蔓延。
5.2.1媒介伊蚊的监测
    可以县区为单位,查清媒介伊蚊的分布范围及季节消长规律。根据历年登革热流行趋势和地理分布的特点,将登革热好发区列为媒介重点监测地区,开展媒介密度和病毒监测。布雷图指数超过20的“危险区”要加强监测和蚊媒控制工作。
    （1）伊蚊幼虫密度 　对伊蚊作本底调查,调查伊蚊的种群、孳生地的性质、种类、分布,统计布雷图指数(BI) 、房屋指数(HI) 、容器指数(CI) 、千人指数。
    调查户数不少于 50 户 ,一般小村庄全部调查 ,大村庄则查 100 户以上 ,以保证结果可靠。
    阳性容器最好分类 ,如按地点分室内、室外,按性质分为永久性 (水缸、水池等) 或暂时性容器 (花瓶、废弃的瓶、轮胎等),可分别计算指数,便于指导清除伊蚊孳生地工作,观察评价措施的针对性和有效性。
计算方法 :
    布雷图指数 (BI) = 伊蚊幼虫或蛹阳性容器数/ 检查户数×100
    容器指数 (CI) = 伊蚊幼虫或蛹阳性容器数/ 检查容器数×100 %
    房屋指数 ( HI) = 伊蚊幼虫或蛹阳性户数/ 检查户数 ×100 %
    千人指数 = 伊蚊幼虫或蛹阳性容器数/ 检查户内人数 ×1 000
    （2）成蚊调查 　定期 (每 5 年) 调查一次当地伊蚊成蚊的季节消长、生态学、对杀虫药的抗药性等。
    （3）蚊卵调查 　有条件时,可开展诱蚊器指数调查。
    （4）病毒监测 　采集雌性伊蚊成蚊进行病毒分离并鉴定型别或直接检测登革抗原,分析登革热流行可能性及发展趋势。
5.2.2 疑似登革热病人的监测
    采取点面结合的方法进行,发现传染源或可疑传染源要及时调查处理。实施登革热监测的地区,应对从疫区回来的发热病人、临床疑似病例或原因不明的发热者,采集急性期血清分离登革病毒,双相血清检测登革热抗体,以及时发现、核实疫情。在与东南亚等登革热疫区交往较多的地区,应加强基层医务人员登革热诊疗知识的培训,加强发热病人的监测工作。
5.2.3登革热疫情的控制措施
    出现登革热疫情 ,要及时进行疫情的调查与处理,深入开展宣传教育,坚持落实以防治伊蚊为主导的综合性措施。登革热作为一种虫媒传染病,由于传播快,人群普遍易感,发病率高,越来越成为影响很多国家和地区的公共卫生问题,其疫情控制措施牵涉到卫生、爱卫、居委、城管、城建、环卫、宣传、教育等多个部门,因而,疫情的控制工作需要政府部门的直接领导,成立登革热防治领导小组,协调及部署各部门开展以灭蚊、清理伊蚊孳生地为主的综合行动。